Distrito Escolar de Warren Formulario de Información de Enfermería y Administración de Medicamentos
NOTA: Este formulario de consentimiento parental solo es válido para el año escolar actual y debe actualizarse anualmente.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NOMBRE DEL ESTUDIANTE (Letra de molde) *
   GRADO  *
     MAESTRO/A

Información de contacto de emergencia en orden de preferencia cuando el niño esté enfermo: 

NOMBRE Y RELACIÓN DEL PADRE/TUTOR                               NÚMERO DE TELÉFONO

*

Información de contacto de emergencia en orden de preferencia cuando el niño esté enfermo: 

NOMBRE Y RELACIÓN DEL PADRE/TUTOR                               NÚMERO DE TELÉFONO

*
Autorizo a la enfermera escolar a administrar los siguientes medicamentos (nombre de marca o forma genérica): (Marque los que correspondan) *
Required
ALÉRGICO a estos medicamentos:
*
ALÉRGICO a estos alimentos:

(Por favor, proporcione una nota firmada por el médico que indique las alergias)
*
Medicamentos que su hijo toma diariamente en CASA: *

He recibido y revisado las políticas de enfermería del Distrito Escolar de Warren incluidas en el manual de WSD: (Disponible en línea o copia impresa en la oficina escolar.)

Doy permiso para que el estudiante antes mencionado reciba primeros auxilios si el personal capacitado del Distrito Escolar de Warren lo considera necesario. Reconozco que el Distrito Escolar de Warren, su Junta Directiva y sus empleados están exentos de responsabilidad civil por daños que resulten de la administración de medicamentos y/o primeros auxilios de acuerdo con este formulario de consentimiento.

También autorizo a los funcionarios del Distrito Escolar de Warren a contactar directamente al médico y/o hospital y doy permiso para que el médico y/o el personal hospitalario proporcionen el tratamiento que sea necesario en caso de emergencia. En caso de que no se pueda contactar a los padres, médico o personas autorizadas, los funcionarios escolares están autorizados a tomar cualquier acción que consideren necesaria para la salud de mi hijo. No haré responsable económicamente al distrito escolar por la atención de emergencia y/o el transporte de mi hijo.


FIRMA DEL PADRE/TUTOR                                                                                     FECHA

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Warren School District.

Does this form look suspicious? Report