Steun License to heal
Email address *
Je voornaam *
Your answer
Je achternaam *
Your answer
Je leeftijd *
Your answer
In welke sector werk je?
Beschrijf zo algemeen mogelijk. Bijvoorbeeld: 'zorg' of 'onderwijs'. Ben je student? Vul dan in welke richting je studeert.
Your answer
Wil je een ervaring delen?
Heb je ervaring met dure medicijnen, bijvoorbeeld als patiënt of zorgverlener, of wil je iets kwijt over ons initiatief? Vermeld het hier!
Your answer
Naam vermelden? *
Mogen we jouw naam vermelden op de website? Als je 'nee' kiest zullen we hem alleen meenemen in de algemene statistieken, maar zal hij niet openbaar gemaakt worden.
Abonneren op onze nieuwsbrief?
Blijf op de hoogte van de ontwikkelingen rondom License to Heal en onze strijd voor betaalbare medicijnen.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms