興國パフォーマンスアカデミーラグビースクール 入会申込書
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名前のローマ字表記 *
Tシャツに名前を入れる為使用します
入会月 *
生年月日 *
西暦
MM
/
DD
/
YYYY
2021年度学年 *
登録 *
副チームとして登録される方は、主チーム名をお教え下さい。
ラグビー経験年数 *
経歴 *
スクールに通われていた、または現在も通われている方はスクール名。
主に経験したポジション *
健康状態
アレルギーや喘息など注意すべき事項があればご記入下さい。
保護者氏名 *
郵便番号 *
住所 *
緊急連絡先1 *
緊急連絡先2 *
保険証のコピーを直接コーチにお渡し下さい。変更等がございましたら、速やかにご連絡下さい。 *
下記の内容をご確認ください *
スクール規則、費用・入退会等細則を同意の上、入会の申込をいたします。
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