問診票(意見書作成を希望される方へ)
  • リンダ女子クリニックの問診票です。
  • 医師意見書を作成するためには、ご自身の心身の状態や生活のお困りごとを正確に把握することが必要となります。下記質問の各項目の当てはまるところに☑をし、具体的な内容を空欄にご記入ください。ご記入内容を参考に意見書を作成させていただきます。書き方のわからない方は、カウンセラーと相談しながら書いていただくこともできますのでご予約下さい。(30分3,300円)
  • この問診票をご提出いただき、作成費用をお支払いいただいた時点で、お申し込みとさせていただきます。お申し込み順に、作成を進めてまいります。ご提出から、おおむね1か月程度で作成いたしますが、お申し込みが多い場合、あるいは、ご記入内容の不備や不足のため、確認を要した場合など、時間がかかる場合もありますのでご了承下さい。
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診察券番号
お名前 *
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ご住所
連絡先電話番号 *
他の病院やクリニックへの受診や通院治療はありますか? *
Required
他院での治療があれば病名や内容をご記入ください。
現在利用中の障害福祉サービスがあればご記入ください。
今後、障害福祉サービスに期待する事、サポートしてほしいことをご記入下さい *
きき手はどちらですか? *
身長は何センチですか? *
体重は何キログラムですか? *
この6か月に体重は変化しましたか? *
関節や筋肉、皮膚の症状はありますか? *
行動のお困り事はありますか? *
Required
食事の様子はどれに近いですか? *
生活リズムはどれに近いですか? *
個人衛生について近いものはどれですか? *
金銭管理の状況はどれに近いですか? *
薬の管理はどのようにしていますか? *
対人交流はどれが近いですか?
*
社会適応についてはどれが近いですか?
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