牙驛通 牙醫到宅【民眾申請表】
請詳細填寫以下資訊,我們會為您申請牙醫到宅服務。
為提供更好的服務品質,我們會再與您確認申請者的資訊。
牙醫到宅服務內容會依據醫師現場處理,掛號服務費用為NT$200和車馬費NT$300元,共計NT$500元。
若牙醫到宅前遇緊急情況,建議立即就醫!

另外,請您備妥以下證明文件,透過牙驛通LINE@(https://lin.ee/gO2vbij)提供給我們,若您有任何疑問,也可以於LINE@向我們反應!(備妥文件可加快您的申請速度)
1.身份證(正/反面)
2.健保卡(正面)
3.身心障礙證明(正/反面)或長照證明文件(第一頁與第二頁)

※您同意牙驛通協助您申請牙醫到宅服務,進行個人資料的蒐集、處理及利用,而除經過您書面同意或為申請其他計畫或法令應提供資料者外,決不販賣或透露本服務以外之其他第三者※
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