LEI ISLA Learning Hub Registration Form

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formulario para matricularse

Please be advised that there is currently a waitlist for this program. Tenga en cuenta que actualmente existe una lista de espera para este programa.

PARTICIPANT INFORMATION- INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE

Participant First Name- Nombre del participante *

Participant Last Name- Apellido del participante *

Age- Edad *

D.O.B- Fecha de Nacimiento *

YYYY

Student ID Number- Numero de identificacion estudiantil *

Address- Dirección *

Zip Code- Código postal *

Email- Correo Electrónico *

Home Phone Number- Número de teléfono de casa *

Cell Phone Number- Número Celular *

School Name- Nombre de escuela *

Parent/Caretaker Name - Nombre de padre/madre/tutor *

Country of birth- País de nacimiento *

Home address if different from participant- Dirección si es different al participante *

Telephone- Número *

Work Number- Número de trabajo *

Cell Phone Number- Número Celular *

What is your preferred language? - ¿Cual es su idioma preferido? *

English (ingles)

Spanish (Español)

Other:

WHO DO YOU LIVE WITH? - ¿CON QUIÉN VIVE EL PARTICIPANTE?

QUESTION *

Both parents- Ambos padres

Father only- Solo con padre

Mother only- Solo con madre

Guardians'- Tutor(es)

Other- Otro

Required

PARENT AUTHORIZATION- AUTORIZACIÓN DE PADRES

Please read the description below and type in your name if giving authorization.

Lea la descripción y escriba su sobre si da autorización.

PARENT AUTHORIZATION *

AUTORIZACIÓN DE PADRES *

MEDICAL AUTHORIZATION FORM- FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MÉDICA

Does the student have a medical condition? - ¿Tiene el participante algun condition médica? *

Yes

Other:

Does the student have any allergies?- ¿Tiene el participante alguna alergia? *

Yes

Other:

EMERGENCY INFOMATION- INFORMACIÓN DE EMERGENCIA

Emergency Contact Name- Contact de emergencia *

Emergency Contact Number- Número de contact de emergencia *

Relationship to the participant- Relación con el participante *

Comments: Please share any comments that you feel will help us serve you and your family better - Comentarios: Por favor, comparta cualquier comentario que usted crea que sería de ayuda para servirirle mejor a usted y a su familia.

Student Signature- Firma del participante *

Date- Fecha *

YYYY

Parent Signature- Firma de los padres *

Date- Fecha *

YYYY

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