Individuele medische steekkaart 2017-2018
Met deze Individuele Medische Steekkaart geven ouders alle noodzakelijke inlichtingen over hun kind aan de Chiroleiding. De leidingsploeg zal deze informatie vertrouwelijk behandelen.

Geef altijd de volgende zaken mee op bivak/weekend: - Identiteitskaart ( vanaf 12 jaar) - Twee kleefbriefjes van het ziekenfonds Die heb je nodig bij de apotheker of een ziekenhuisonderzoek.

Email address
Identiteitsgegevens van het kind:
Naam + Voornaam
Your answer
Afdeling
Geboortedatum
Your answer
Straat en nummer
Your answer
Postcode en gemeente
Your answer
Telefoonnummer(s) Ouder(s)
Your answer
Wie contacteren we wanneer de ouders niet te bereiken zijn? (naam en telefoonnummer)
Your answer
Medische gegevens:
Naam en telefoonnummer huisarts
Your answer
Bloedgroep en resusfactor
Your answer
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen
Antwoord ja of neen. Indien ja, welke ziekte(n) of heelkundige ingreep?
Your answer
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus?
Antwoord ja of neen. Indien ja, in welk jaar?
Your answer
Uw kind lijdt aan:
Required
Wat moet de leiding zeker weten over de bovenstaande aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodsituaties?
Your answer
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet?
Indien uw kind deelneemt aan een specifiek dieet, mag u deze dieet omschrijven bij de voorlaatste vraag 'inlichtingen'.
Moet uw kind tijdens het verblijf geneesmiddelen innemen?
Zo ja: welke, hoe dikwijls en hoeveel?
Your answer
Is uw kind vlug moe?
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd?
Kan uw kind zwemmen?
Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon of dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen: *
Leiding mag - behalve EHBO - niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen lichte pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven, zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten.
Andere inlichtingen
Wanneer er iets verandert aan de gezondheidstoestand van uw kind is het belangrijk om dat door te geven aan de leiding zodat zij altijd op de gepaste manier kunnen reageren.
Your answer
Elektronische handtekening:
Bijvoorbeeld: Ik, Mirthe Janssens, ouder/voogd van Peter Janssens bevestig deze medische fiche te hebben ingevuld op 13/07/2017."
Your answer
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms