ĐĂNG KÝ KHÁM - ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SINH SẢN/ REGISTER FOR REPRODUCTIVE HEALTH CHECK

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ngày khám

YYYY

Giờ khám/ At what time? *

Cách nhập: vị trí thứ nhất nhập số 08, vị trí thứ hai nhập 30. kết quả thời gian đăng ký khám là lúc 08:30/ Please enter hh:mm

Time

Họ tên vợ/ Wife's full name *

VD: NGUYỄN THỊ A

Ngày tháng năm sinh vợ (theo CCCD hoặc Passort)/ Wife's DOB (as per the identiy card or passport) *

VD: 01/01/19xx/ Format: dd/mm/yyyy

Nghề nghiệp/ Occupation *

Ví Dụ: Kỹ sư/Công nhân viên/công nhân/kinh doanh, vv/ Ex: Engineer/Office staff/worker/business woman,etc

Số điện thoại vợ/ Contact number *

Chiều cao (cm)/ Height (cm) *

Ví dụ: 160, 165...../Ex: 160, 165,....

Cân nặng (kg)/ Weight (kg) *

Ví dụ: 50, 60, 70 ...../Ex: 50, 60, 70

Gia đình bao gồm cha, mẹ, anh chị em ruột có ai mắc bệnh như: cao huyết áp, bướu cổ, hen suyễn, tiểu đường không?/ Wife's family history: Do you have any biological family members (i.g. biological mother, father or siblings) who have following health conditions: high blood pressure, goiter, asthma, diabetes? *

Câu trả lời cần rõ ràng, ví dụ "ba bệnh cao huyết áp và mẹ bệnh tiểu đường"/ Please try to specify your answer. Ex: "my father has high blood pressure and mother has diabetes"

Có dị ứng với thức ăn hoặc thuốc nào không?/ Do you have any allergies to any types of food or medications?

Có / Yes

Không / No

Clear selection

Có từng khám và điều trị hiếm muộn hay chưa?/ Have you ever seen any infertility doctor before?

Có / Yes

Không / No

Clear selection

Họ tên chồng/ Husband's full name *

VD: NGUYỄN VĂN B

Ngày tháng năm sinh chồng (theo Căn cước công dân)/ Husband's DOB (as per the identiy card or passport) *

VD: 01/01/19xx

Số Căn cước công dân/Passport chồng/ Husband's identity card or passport *

Nhập số căn cước công dân/số Passport

Nghề nghiệp/ Occupation *

Ví Dụ: Kỹ sư/Công nhân viên/công nhân/kinh doanh.../ Ex: Engineer/Office staff/worker/business woman,etc

Số điện thoại/ Contact number *

Ví dụ: 0919999999

Chiều cao (cm)/ Height (cm) *

Ví dụ: 175 / Ex: 175

Cân nặng (kg)/ Weight (kg) *

VD: 45, 60..../ Ex: 45, 60

Gia đình bao gồm cha, mẹ, anh chị em ruột có ai mắc bệnh như: cao huyết áp, bướu cổ, hen suyễn, tiểu đường không? / Husband's family history: is there any biological family member (i.g. biological mother, father or siblings) who has following health conditions: high blood pressure, goiter, asthma, diabetes?

Câu trả lời cần rõ ràng, ví dụ "ba bệnh cao huyết áp và mẹ bệnh tiểu đường" / Please try to specify your answer. Ex: "my father has high blood pressure and mother has diabetes"

Có hút thuốc lá?/ Are you smoking? *

Ghi rõ số lượng hút mỗi ngày/ Please specify number of cigarettes a day

Có uống rượu bia?/ Are you drinking? *

Ghi rõ số lượng rượu bia uống mỗi tuần/ Please specify the amount consumed a day

Địa chỉ (vợ hoặc chồng) / Address (either of the wife or the husband) *

Nhập địa chỉ thường trú theo hộ khẩu Vợ hoặc Chồng đối với KH người Việt Nam và địa chỉ cố định đối với KH người nước ngoài (For Vietnamese customers, please fill the permanent address either of the wife or husband based on the family record book. For foreign customers, please fill the address that will be appearing on all of your treatment results and documents and this address cannot be changed)

Số điện thoại có sử dụng ZALO/ Please fill the Zalo account phone number

Ví dụ: 0932.123.242

IVFPC - Lịch khám bệnh tuần 28/04/2025 - 04/05/2025 IVFPC - Doctor schedule for one week (from Mar 31th to Apr 05th, 2025)

IVF Phương Châu sẽ liên lạc với khách hàng nếu có yêu cầu bác sỹ do:

Bác sỹ Ngọc khám không thường trực

Bác sỹ Quang chỉ khám buổi sáng từ thứ 2 đến thứ 6 và chỉ khám phụ khoa./ Please note that Dr. Ngoc and Dr. Quang have flexible schedules, so we will contact you if you would like to book these doctors