JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ĐĂNG KÝ KHÁM - ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SINH SẢN/
REGISTER FOR REPRODUCTIVE HEALTH CHECK
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ngày khám
*
MM
/
DD
/
YYYY
Họ tên vợ/
Wife's full name
*
VD: NGUYỄN THỊ A
Your answer
Ngày, tháng, năm sinh VỢ (theo CCCD hoặc Passort)/
Wife's DOB (as per the identiy card or passport)
*
VD: 01/01/19xx/
Format: dd/mm/yyyy
Your answer
Nghề nghiệp/
Occupation
*
Ví Dụ: Kỹ sư/Công nhân viên/công nhân/kinh doanh, vv/
Ex: Engineer/Office staff/worker/business woman,etc
Your answer
Số điện thoại vợ/
Contact number
*
Your answer
Chiều cao (cm)/
Height (cm)
*
Ví dụ: 160, 165...../Ex: 160, 165,....
Your answer
Cân nặng (kg)/
Weight (kg)
*
Ví dụ: 50, 60, 70 ...../Ex: 50, 60, 70
Your answer
Họ tên chồng/
Husband's full name
*
VD: NGUYỄN VĂN B
Your answer
Ngày, tháng, năm sinh CHỒNG (theo Căn cước công dân)/
Husband's DOB (as per the identiy card or passport)
*
VD: 01/01/19xx
Your answer
Số Căn cước công dân/Passport chồng/
Husband's identity card or passport
*
Nhập số căn cước công dân/số Passport
Your answer
Nghề nghiệp/
Occupation
*
Ví Dụ: Kỹ sư/Công nhân viên/công nhân/kinh doanh.../ Ex: Engineer/Office staff/worker/business woman,etc
Your answer
Số điện thoại/
Contact number
*
Ví dụ: 0919999999
Your answer
Chiều cao (cm)/
Height (cm)
*
Ví dụ: 175 / Ex: 175
Your answer
Cân nặng (kg)/
Weight (kg)
*
VD: 45, 60..../ Ex: 45, 60
Your answer
Địa chỉ (vợ hoặc chồng) /
Address (either of the wife or the husband)
*
Nhập địa chỉ thường trú theo hộ khẩu Vợ hoặc Chồng đối với Khách hàng người Việt Nam và địa chỉ cố định đối với Khách hàng người nước ngoài
(For Vietnamese customers, please fill the permanent address either of the wife or husband based on the family record book. For foreign customers, please fill the address that will be appearing on all of your treatment results and documents and this address cannot be changed)
Your answer
Số điện thoại có sử dụng ZALO/
Please fill the Zalo account phone number
Ví dụ: 0932.123.242
Your answer
IVFPC - Lịch khám bệnh tuần 20/07/2026 - 25/07
/2026 IVFPC -
Doctor schedule for one week (20/07/2026 - 25
/07/2026)
IVF Phương Châu sẽ liên lạc với khách hàng nếu có yêu cầu bác sỹ do:
Bác sĩ Ngọc khám không thường trực
Bác sĩ Quang khám buổi sáng từ thứ 2 đến thứ 6 và chỉ khám phụ khoa /
Please note that Dr. Ngoc and Dr. Quang have flexible schedules, so we will contact you if you would like to book these doctors
BS NGUYỄN HUỲNH HẠNH DUNG / Dr. Dung
BS CKI NGUYỄN THỊ NHÃ ĐAN / Dr. Dan
BS CKI QUÁCH VĂN THANH - Phó khoa hiếm muộn / Dr. Thanh - Deputy Head of the ART Unit
BS HUỲNH THỊ THU THẢO / Dr. Thao
BS DANH ÁNH SÁNG / Dr. Sang
BS CKI LẠI THẾ THẬP / Dr. Thap
Ths BS HUỲNH VÕ TIẾN / Dr. Tien
BS CKII NGUYỄN VIỆT QUANG/Dr. Quang
BS CKII DƯ HUỲNH HỒNG NGỌC - Trưởng khoa hiếm muộn/Dr. Ngoc - Head of the ART Unit
BS TRƯƠNG NGỌC MINH CHÂU/Dr. Chau
BS CKI LÂM THỊ NGOC THẢO/Dr. Ngoc Thao
Other:
Clear selection
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
