questionnaire professionnels pesticides
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Ce questionnaire restera confidentiel. Certaines informations pourront être utilisées pour enrichir notre base statistique. Ces données statistiques pourront être compilées de manière totalement anonyme pour illustrer les données géographiques et générales sur le site www.victimes-pesticides.fr
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34 *
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1- Merci d'indiquer votre nom *
1bis- Merci d'indiquer votre prénom
2- Vous êtes:
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3- Vos coordonnées: adresse *
4- Vos coordonnées: code postal et ville *
5- Vos coordonnées: téléphone
6- Vos coordonnées: courriel
7- Avez vous des enfants?
si oui merci de renseigner la question suivante
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8- Enfants
merci de préciser le sexe et le nombre
9- Quelle est votre activité professionnelle?
10- Depuis combien de temps exercez vous votre activité en lien avec les pesticides ?
11- Quel type de contact avez-vous avec les pesticides ?
merci de cocher plusieurs cases si nécessaire
12- Avez-vous exercé une autre activité professionnelle?
Si oui, merci de préciser si celle-ci vous a exposé à des substances chimiques autres que les pesticides
13- Quels types de pesticides (herbicides, insecticides,...) avez-vous le plus manipulé/pulvérisé ?
Indiquer si il s'agit de vous directement ou d'un ouvrier. Si vous vous souvenez des noms des substances actives ou des produits commerciaux, merci de les renseigner
14- Quelles sont les périodes de l'année où vous traitez ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
15- Quels sont les volumes annuels utilisés pour votre activité?
merci de préciser par famille de pesticides
16- Quelles sont les conditions de stockage des pesticides sur votre exploitation?
Merci de préciser les caractéristiques du local, si il y a une ventilation, etc... et si c'est un batîment spécifique au sein de l'exploitation
17- Problèmes de santé aigus: Avez vous eu des problèmes de santé immédiatement après avoir manipulé des pesticides ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
18- Problèmes de santé aigus: Un membre de votre famille a-t-il(elle) eu des problèmes de santé immédiatement après que vous ayez manipulé des pesticides ?
En ce qui concerne votre entourage. Cochez plusieurs cases si nécessaire
19- Ces problèmes de santé ont-ils fait l'objet d'un diagnostic par un professionnel de santé qui les auraient associés à une exposition aux pesticides ?
Merci de préciser si cela vous concerne vous ou une personne de votre entourage proche, et si cela a fait l'objet d'un certificat médical ou tout autre attestation, ainsi que la fonction et les coordonnées du professionnel de santé
20- Avez-vous observé des effets plus marqués avec certains produits ?
merci d'indiquer la famille et les noms des produits si vous les connaissez
21- Ces effets sont ils plus marqués pendant les différentes phases de la manipulation ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
22- Le jour où vous avez été intoxiqué, portiez vous les équipements de protection suivants:
Cochez plusieurs cases si nécessaire
23- Problèmes de santé chroniques: Avez vous eu des problèmes de santé listés ci-dessous ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
24- Problèmes de santé chroniques: Un membre de votre famille a-t-il(elle) eu des problèmes de santé listés ci-dessous ?
En ce qui concerne votre entourage. Merci de cocher plusieurs cases si nécessaire
25- Ces problèmes de santé ont-ils fait l'objet d'un diagnostic par un professionnel de santé qui les auraient associés à une exposition aux pesticides ?
Merci de préciser si cela vous concerne vous ou une personne de votre entourage proche, et si cela a fait l'objet d'un certificat médical ou tout autre attestation, ainsi que la fonction et les coordonnées du professionnel de santé
26- Portez-vous systématiquement un équipement de protection?
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27- Si oui, lesquels?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
28- Vos animaux d'élevage ou de compagnie ont-ils des signes de maladie?
Si oui, lesquels et indiquez si cela a fait l'objet d'une intervention par un vétérinaire
29- Avez vous engagé des actions pour résoudre ces problèmes de santé?
Cochez plusieurs cases si nécessaire et merci de renseigner les détails à la question suivante
30- Merci de préciser les actions que vous auriez mené parmi vos réponses à la question précédente
31- Avez vous été contacté par la MSA dans le cadre de son programme de suivi épidémiologique des cancers AGRICAN ?
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32- Avez-vous besoin d'informations complémentaires?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
33- Nous autoriseriez-vous à donner vos coordonnées à des journalistes qui feraient une enquête sur les expositions aux pesticides ?
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34- Veuillez indiquer ici tout élément complémentaire dont vous jugeriez utile de nous faire part
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