ご予約月日 *

ご予約時間帯 *

体験レッスンお支払い方法 *

お名前 *

生年月日

性別

ヨガをする目的について教えてください。（例：健康のため、ダイエット、体が硬くて困っているなどいくつでも） *

なぜ、ヨガを選んだのですか？（例：激しい運動が苦手だから、汗をかくため、瞑想したいからなどいくつでも） *

ヨガをすることで具体的にどういう変化を期待していますか？（腰痛を緩和させたい、痩せたいなど、ストレスが減るなど） *

ライフスタイル生活についてについて

平均睡眠時間

健康や身体について日頃から気をつけていることは何ですか？

食事や生活習慣でやめたいこと、やってはいけないと自覚していることはありますか？

過去の運動歴（中学、高校の部活歴など含む） *

『ある』とお答えになった方は具体的な運動歴ご記入ください。

現在の運動状況 *

現在の運動状況『ある』とお答えになった方はご記入ください。

ヨガの経験はありますか？（体験、イベントなどは除く） *

『ある』とお答えになった方は種類を教えてください（複数回答可）

ヨガの経験『ある』とお答えになった方は何年くらい経験しましたか？

病歴・障害歴について *

『通院している』『過去に大きな病気や怪我をしたことがある』とお答えになった方は疾患名、病名、怪我の内容などをご記入ください。

医師から禁止・制限されている動きや運動についてご記入ください。

その他、運動をするにあたり注意することがあればご記入ください。（激しい運動は苦手、喘息がある、アレルギーなど）

身体疲労 *

精神疲労 *

身体の悩みはありますか？

月経 *

月経について「妊娠」とお答えの方

お仕事について *

気になること・聞きたい事などご自由にご記入ください。