カウンセリングシート
適切なレッスンをする参考とさせていただきます。できるだけ正確にお答えください。
* Required
Email address
*
Your email
体験レッスンのご予約について
ご予約月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
ご予約時間帯
*
午前
午後・夜
体験レッスンお支払い方法
*
WEB事前支払いークレジットカード(¥1100)
当日店頭支払いー現金またはクレジットカード(¥1100)
Other:
ご自身についてお伺いします。
お名前
*
Your answer
生年月日
Your answer
性別
女性
男性
Clear selection
ヨガをする目的について教えてください。(例:健康のため、ダイエット、体が硬くて困っているなどいくつでも)
*
Your answer
なぜ、ヨガを選んだのですか?(例:激しい運動が苦手だから、汗をかくため、瞑想したいからなどいくつでも)
*
Your answer
ヨガをすることで具体的にどういう変化を期待していますか?(腰痛を緩和させたい、痩せたいなど、ストレスが減るなど)
*
Your answer
ライフスタイルや生活習慣について
現在の日常生活について教えてください。
ライフスタイル生活についてについて
規則正しい
不規則
Clear selection
平均睡眠時間
(例:1日平均5時間)
Your answer
健康や身体について日頃から気をつけていることは何ですか?
Your answer
食事や生活習慣でやめたいこと、やってはいけないと自覚していることはありますか?
Your answer
運動歴やヨガ歴について
過去の運動歴(中学、高校の部活歴など含む)
*
ある
ない
『ある』とお答えになった方は具体的な運動歴ご記入ください。
(例:中学生の頃バレーボール、20歳の頃ジムに1年 など)
Your answer
現在の運動状況
*
ある
ない
現在の運動状況『ある』とお答えになった方はご記入ください。
(例:ランニング週2回など)
Your answer
ヨガの経験はありますか?(体験、イベントなどは除く)
*
ある
ない
『ある』とお答えになった方は種類を教えてください(複数回答可)
ホットヨガ・岩盤浴
常温・通常のスタジオ
空中・エアリアル
その他
ヨガの経験『ある』とお答えになった方は何年くらい経験しましたか?
(例:ホット 1年)
Your answer
怪我や病気について
安全なレッスンのため大切な項目になります。インストラクターに知っておいてほしいことなどご記入ください。
病歴・障害歴について
*
現在通院している
通院していない
過去に大きな病気・怪我をしたことがある
特にない
Required
『通院している』『過去に大きな病気や怪我をしたことがある』とお答えになった方は疾患名、病名、怪我の内容などをご記入ください。
(例:頸椎ヘルニア、膝半月板損傷、心疾患の内容など)
Your answer
医師から禁止・制限されている動きや運動についてご記入ください。
Your answer
その他、運動をするにあたり注意することがあればご記入ください。(激しい運動は苦手、喘息がある、アレルギーなど)
Your answer
身体疲労
*
常に疲れている
疲れやすい
疲れは感じない
たまに疲れを感じる
体が重い
息切れがする
動悸がする
めまいがする
Other:
Required
精神疲労
*
ストレスを感じる
眠れない
やる気が起きない
不安感がある
気分にムラがある
イライラする
気分が沈む
Other:
Required
身体の悩みはありますか?
(例:肩こり・冷え症・低血圧・腰痛・頭痛など)
Your answer
月経
*
順調
不調
痛みがある
量が多い
量が少ない
閉経
妊娠
Other:
Required
月経について「妊娠」とお答えの方
何週目ですか?
Your answer
その他参考事項
お仕事について
*
専業主婦(夫)
座って作業することが多い
動くことが多い
車の運転が多い
同じ動作・姿勢を繰り返すことが多い
パソコン作業が多い
Other:
Required
気になること・聞きたい事などご自由にご記入ください。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms