カウンセリングシート
適切なレッスンをする参考とさせていただきます。できるだけ正確にお答えください。
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体験レッスンのご予約について
ご予約月日 *
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ご予約時間帯 *
体験レッスンお支払い方法 *
ご自身についてお伺いします。
お名前 *
Your answer
ヨガをする目的について教えてください。（例：健康のため、ダイエット、体が硬くて困っているなどいくつでも） *
Your answer
なぜ、ヨガを選んだのですか？（例：激しい運動が苦手だから、汗をかくため、瞑想したいからなどいくつでも） *
Your answer
ヨガをすることで具体的にどういう変化を期待していますか？（腰痛を緩和させたい、痩せたいなど、ストレスが減るなど） *
Your answer
ライフスタイルや生活習慣について
現在の日常生活について教えてください。
ライフスタイル生活についてについて
平均睡眠時間
（例：１日平均５時間）
Your answer
健康や身体について日頃から気をつけていることは何ですか？
Your answer
食事や生活習慣でやめたいこと、やってはいけないと自覚していることはありますか？
Your answer
運動歴やヨガ歴について
過去の運動歴（中学、高校の部活歴など含む） *
『ある』とお答えになった方は具体的な運動歴ご記入ください。
(例：中学生の頃バレーボール、２０歳の頃ジムに１年　など）
Your answer
現在の運動状況 *
現在の運動状況『ある』とお答えになった方はご記入ください。
(例：ランニング週２回など）
Your answer
ヨガの経験はありますか？（体験、イベントなどは除く） *
『ある』とお答えになった方は種類を教えてください（複数回答可）
ヨガの経験『ある』とお答えになった方は何年くらい経験しましたか？
（例：ホット　1年）
Your answer
怪我や病気について
安全なレッスンのため大切な項目になります。インストラクターに知っておいてほしいことなどご記入ください。
病歴・障害歴について *
Required
『通院している』『過去に大きな病気や怪我をしたことがある』とお答えになった方は疾患名、病名、怪我の内容などをご記入ください。
（例：頸椎ヘルニア、膝半月板損傷、心疾患の内容など）
Your answer
医師から禁止・制限されている動きや運動についてご記入ください。
Your answer
その他、運動をするにあたり注意することがあればご記入ください。（激しい運動は苦手、喘息がある、アレルギーなど）
Your answer
身体疲労 *
Required
精神疲労 *
Required
身体の悩みはありますか？
（例：肩こり・冷え症・低血圧・腰痛・頭痛など）
Your answer
月経 *
Required
月経について「妊娠」とお答えの方
何週目ですか？
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その他参考事項
お仕事について *
Required
気になること・聞きたい事などご自由にご記入ください。
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