【鍼の間】ご予約
ご予約ありがとうございます。ご希望予約日時に合せられるよう努めますが、予約が混み合っている場合、ご希望に添えないこともございますので、予めご了承くださいませ。
お名前 *
Your answer
ふりがな(ひらがな) *
Your answer
メールアドレス *
※携帯アドレスをご利用の場合、鍼の間からの自動返信・予約確定メールが届かないケースが多くございます(特にau携帯電話の方)。PCアドレスをお持ちの方はPCアドレスをご利用ください。フォームを送信後、送信内容がメールアドレスに届かない場合、別のメールアドレスにて再送信してください。
Your answer
ご紹介者様 *
※鍼の間は完全ご紹介・ご予約制です。ご紹介者様がいらっしゃらない場合、ご予約が出来かねます。予めご了承くださいませ。
Your answer
ご希望メニュー(複数選択可能)すべてカウンセリング込 *
ご希望のコースが下記にない場合、その他をお選びいただき、ご希望をご入力ください。
Required
ご希望場所 *
出張鍼をご希望の場合「その他」をご選択ください。なお、場所により別途料金がかかる場合がございます。その場合、こちらから改めて料金のご連絡を致します。料金算出のため、ご住所のご入力をお願い致します。
第1ご希望日時 *
例)2018年12月25日 19時〜
Your answer
第2ご希望日時
例)2018年12月25日 19時〜 (なるべく第三候補日までご記入ください)
Your answer
第3ご希望日時
例)2018年12月25日 19時〜 (なるべく第三候補日までご記入ください)
Your answer
備考 *
気になる箇所、事前にお伝えいただきたいことをご記入ください。特にない場合は「特に無し」とご入力ください。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms