แบบฟอร์มแสดงความจำนงส่งผลงานวิชาการ
งานประชุมวิชาการ 66 ปี โรงพยาบาลพิจิตร
“เสริมพลัง สร้างคุณค่า พัฒนาคุณภาพบริการ”
12-13 กรกฎาคม 2561
ณ ตึกศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก รพ.พิจิตร

หมายเหตุ การลงทะเบียนแสดงความจำนงส่งผลงานวิชาการ โปรดลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการก่อน

คำชี้แจง รายละเอียดการส่งผลงานวิชาการสามารถดาวน์โหลดได้ที่หน้าจอเวปไซด์
และส่งบทคัดย่อมาทาง Email: pranee420@gmail.com

1. คำนำหน้าชื่อ *
2. ชื่อ-สกุล *
Your answer
3. ตำแหน่ง *
Your answer
4. กลุ่มงาน/ฝ่าย/งาน/ และโรงพยาบาลต้นสังกัด *
Your answer
5. เบอร์โทรศัพท์ *
Your answer
6. Email address *
Your answer
7. ชื่อผลงาน *
Your answer
8. ประเภทผลงานที่นำเสนอ *
9. ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง หน่วยงานต้นสังกัด ผู้นำเสนอผลงาน *
Your answer
10. ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง หน่วยงานต้นสังกัด ผู้ร่วมผลงาน (ไม่เกิน 2 ท่าน) *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms