JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มคำร้องขอความช่วยเหลือสำหรับผู้ประสบภัย
กรอกแบบฟอร์มให้ครบทุกข้อ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
ชื่อ-สกุล ผู้ประสบภัย
Your answer
MM
/
DD
/
YYYY
ได้รับวามเดือดร้อนเนื่องจาก
วาตภัย
อุทกภัย
Clear selection
อาศัยอยู่บ้านเลขที่
Your answer
หมู่ที่
Your answer
หมู่บ้าน
Your answer
ตำบล
Your answer
อำเภอ
Your answer
จังหวัด
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์
Your answer
อีเมล(ถ้ามี)
Your answer
เกิดภัยเมื่อวันที่
MM
/
DD
/
YYYY
ภัยสิ้นสุดเมื่อวันที่
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่อาศัยได้รับความเสียหาย
ทั้งหลัง
บางส่วน
Clear selection
ทรัพย์สินอื่นๆ
Your answer
ผู้แจ้งเหตุ (ลงชื่อ)
Your answer
แจ้งผลการดำเนินการทางช่องทาง
หมายเลขโทรศัพท์
อีเมล
Clear selection
ขอรับรองว่าข้อความดังกล่่าวดป็นความจริงทุกประการ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
