NIDCAP: symposium en officiële opening

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Inschrijvingsformulier voor het symposium ‘Why NIDCAP?' en de officiële opening van het NIDCAP-trainingscentrum op zaterdag 7 mei 2022.

Email *

Naamloze titel

Voornaam *

Naam *

Ziekenhuis *

Functie *

RIZIV nummer (enkel voor artsen)

Inschrijvingsgeld *

30 euro (ASO, verpleegkundigen, vroedvrouwen en paramedici)

50 euro (artsen)

Betaling *

Ik betaal zelf

Iemand anders schrijft over

Naam en bankrekeningnummer

Betalen

Het inschrijvingsgeld bedraagt
• € 50 voor artsen
• € 30 voor ASO, verpleegkundigen, vroedvrouwen en paramedici

Graag vragen wij u het inschrijvingsgeld over te schrijven naar de UZ Leuven-rekening

• IBAN BE43 4320 0172 2101
• Gestructureerde mededeling : +++972/2900/27126+++

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms