Intake MamaFit
Van harte gefeliciteerd met de geboorte van je kleintje en leuk dat je van plan bent te komen trainen bij ZwangerFit® Leidsche Rijn.
Hieronder vindt je het intakeformulier.
Zodra ik dit formulier ontvangen heb ga ik voor je kijken of er een plekje is en neem ik per mail of telefonisch contact met je op.

Ik kan je een Tikkie sturen voor je rittenkaart of pakket of je kunt het bedrag overmaken naar het rekeningnummer wat op de website vermeld staat (Contact). Hierna ontvang je van mij een nota om eventueel in te dienen bij de zorgverzekeraar.

NB Google (Forms) heeft zich gecommitteerd aan de internationaal geldende privacy regels en ZwangerFit® Leidsche Rijn belooft strikt vertrouwelijk en doelmatig om te gaan met de door jou verstrekte informatie. Zie ook de Privacyverklaring op de homepage van www.zwangerfitleidscherijn.nl. Mocht je desondanks toch echt geen gegevens online willen versturen, neem dan even contact op per mail zodat we samen naar een oplossing kunnen zoeken.

Voorletter(s) en achternaam *
Your answer
Roepnaam *
Your answer
Geboortedatum (eerst de maand!) *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Postcode en woonplaats *
Your answer
Mobiel telefoonnummer *
Your answer
E-mail *
Your answer
Wie is je huisarts? *
Your answer
Wie begeleidde je zwangerschap? *
Is deze begeleiding inmiddels afgesloten? *
Wie wil je dat we waarschuwen in geval van nood? *
Your answer
Bijbehorend nood-telefoonnummer *
Your answer
Wat is je beroep?
Your answer
Ben je gewend te sporten? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service