Lutte collective Le Tignet
Formulaire d' inscription au programme de lutte collective contre le charançon rouge (Palmiers06/PalmierSud)
Email address *
Nom *
Your answer
Prenom *
Your answer
Nom de la Copropriété
Optionnel, si l'inscription concerne une copropriété merci de renseigner son nom ci dessous
Your answer
Ville *
Confirmez la ville adhérente au programme
Required
Acceptation Condition Générales *
J’ai pris connaissance et j’accepte les conditions générales de cette offre (https://palmiers06.fr/lutte-collective/dispositions-generales/). Veuillez vous assurer que votre palmier est bien injectable (Chap. 3 des Dispositions Générales) car un déplacement inutile de l’applicateur pourrait alors vous être facturé.
Required
Quartier
Numéro et Rue *
Entrer le numéro et le nom de la rue
Your answer
Position GPS *
Entrer votre position GPS au format Degrés décimaux (DD): exemple: 43.722823 , 7.113454 . Pour l'obtenir aller sur https://www.geoportail.gouv.fr/, localisez votre habitation, bouton de droite et Adresse/coordonnées du lieu. La première ligne affichée correspond à votre position GPS. Vous pouvez en faire un copier/coller.
Your answer
Téléphone *
Notez votre numéro de téléphone en respectant le format +33 6 12 34 56 78
Your answer
Date de la demande *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre total de palmiers *
Nombre de palmiers à injecter
Your answer
Applicateur *
Merci de sélectionner l'applicateur de votre choix dans la liste de ceux agréés par Syngenta pour ce programme pour Le Tignet. A ce jour 1 seul applicateur a été sélectionné.
Required
Modification d'Enregistrement
Cochez cette case uniquement si il s'agit d'une modification d'un enregistrement déjà existant (changement d'applicateur, ...etc).
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service