Cadastro Mapa Cuidados Paliativos
Formulário para envio de informações para inclusão no mapa dos serviços de cuidados paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP).
NOME RESPONSÁVEL PREENCHIMENTO *
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EMAIL DE QUEM PREENCHEU *
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CARGO NA EQUIPE DE QUEM PREENCHEU *
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NOME OFICIAL DA EQUIPE DE CUIDADOS PALIATIVOS *
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NOME DA INSTITUIÇÃO A QUE A EQUIPE ESTÁ VINCULADA *
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NOME COMPLETO DO COORDENADOR(A) DA EQUIPE *
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AUTORIZA DISPONIBILIZAR O NOME DO(A) COORDENADOR NO MAPA DO SITE DA ANCP *
E-MAIL DO COORDENADOR *
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PROFISSÃO DO (A) COORDENADOR (A) *
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TELEFONE DE CONTATO (PARA CADASTRO INTERNO DA ANCP, NÃO SERÁ DISPONIBILIZADO A TERCEIROS) *
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TELEFONE DE CONTATO PÚBLICO PARA SER COLOCADO NO MAPA DO SITE DA ANCP (SE ESTIVER DE ACORDO, CASO CONTRARIO, DEIXAR EM BRANCO)
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EMAIL DE CONTATO PÚBLICO PARA SER COLOCADO NO MAPA DO SITE DA ANCP (SE ESTIVER DE ACORDO, CASO CONTRARIO, DEIXAR EM BRANCO)
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SITE OU PÁGINA DA EQUIPE NA INTERNET (SE HOUVER)
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA *
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CEP *
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CIDADE *
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UF *
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REGIÃO DO BRASIL *
MÊS E ANO DE INICIO DAS ATIVIDADES DA EQUIPE DE CUIDADOS PALIATIVOS NA INSTITUIÇÃO *
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HÁ PROFISSIONAIS COM HORAS DE TRABALHO ESPECIFICAMENTE CONTRATADAS PARA AS ATIVIDADES DA EQUIPE? *
QUANTOS MÉDICOS TEM HORAS ESPECIFICAS PARA A EQUIPE DE CP? *
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QUANTOS ENFERMEIROS TEM HORAS ESPECIFICAS PARA A EQUIPE DE CP? *
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QUANTOS PSICÓLOGOS TEM HORAS ESPECIFICAS PARA A EQUIPE DE CP? *
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QUANTOS ASSISTENTES SOCIAIS TEM HORAS ESPECIFICAS PARA A EQUIPE DE CP? *
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INDICAR AQUI SE HOUVER OUTROS PROFISSIONAIS COM HORAS DE TRABALHO ESPECÍFICOS PARA EQUIPE DE CP (FAVOR INDICAR A PROFISSÃO E O NÚMERO DE PROFISSIONAIS)
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QUANTOS PROFISSIONAIS QUE TRABALHAM NA EQUIPE TEM PELO MENOS UM CURSO DE APRIMORAMENTO EM CP? *
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QUANTOS MÉDICOS QUE TRABALHAM NA EQUIPE TEM O TÍTULO DE ÁREA DE ATUAÇÃO EM CP DA AMB? *
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A EQUIPE ATENDE PACIENTES DE SERVIÇO PÚBLICO, PRIVADO OU AMBOS? *
FUNCIONA EM HOSPITAL? *
EXCLUSIVAMENTE? *
FUNCIONA EM HOSPITAL TERCIÁRIO/ ALTA COMPLEXIDADE? *
MODALIDADE DE ATENDIMENTO: HOSPICE *
MODALIDADE DE ATENDIMENTO: INTERCONSULTA *
MODALIDADE DE ATENDIMENTO: INTERNAÇÃO HOSPITALAR COM LEITOS PRÓPRIOS *
SE SIM, QUANTOS LEITOS?
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MODALIDADE DE ATENDIMENTO: AMBULATÓRIO *
MODALIDADE DE ATENDIMENTO: DOMICILIAR *
NÚMERO MÉDIO DE PACIENTES NOVOS ATENDIDOS POR MÊS (CONSIDERAR A SOMA DE TODAS AS MODALIDADES) *
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ATENDE PEDIATRIA? *
QUAL PORCENTAGEM DE PACIENTES PEDIÁTRICOS NO NÚMERO DE PACIENTES ACOMPANHADOS PELA EQUIPE/MÊS? *
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QUAL PORCENTAGEM DE PACIENTES ONCOLÓGICOS NO NÚMERO DE PACIENTES ACOMPANHADOS PELA EQUIPE/MÊS? *
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DIFICULDADE COM ACESSO A OPIOIDES NA INSTITUIÇÃO? *
HÁ ENVOLVIMENTO REGULAR DO SERVIÇO COM EDUCAÇÃO EM CP NA GRADUAÇÃO? *
SE SIM, DE QUAL (QUAIS) FACULDADE(S)?
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DESCREVER O TIPO DE ENVOLVIMENTO COM A GRADUAÇÃO
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HÁ LIGA ACADÊMICA DE CUIDADOS PALIATIVOS? *
HÁ ENVOLVIMENTO DO SERVIÇO COM EDUCAÇÃO EM CP PARA RESIDENTES? *
SE SIM, DE QUAL(QUAIS) FACULDADE/INSTITUIÇÃO?
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DESCREVER O TIPO DE ENVOLVIMENTO COM EDUCAÇÃO PARA RESIDENTES
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HÁ ENVOLVIMENTO REGULAR DO SERVIÇO COM CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CP? *
SE SIM. DE QUAL (IS) INSTITUIÇÕES?
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DESCREVER O TIPO DE ENVOLVIMENTO COM CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO *
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O SERVIÇO FAZ PUBLICAÇÕES CIENTIFICAS? *
HÁ ALGUMA ATIVIDADE REGULAR E PROGRAMADA VOLTADA ESPECIFICAMENTE PARA O CUIDADO COM A EQUIPE? *
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HÁ ALGUMA ATIVIDADE REGULAR E PROGRAMADA VOLTADA ESPECIFICAMENTE PARA O CUIDADO COM A FAMÍLIA E/OU CUIDADOR INFORMAL? *
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O SERVIÇO CONTA COM DOAÇÕES REGULARES DE RECURSOS FINANCEIROS? *
Academia Nacional de Cuidados Paliativos agradece sua participação.
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