博多駅前検査センター ご質問事項
【携帯電話のメールアドレスは入力しないでください。】
検査結果が陽性の場合、保健所にご入力いただいた内容を通告させて頂きます。
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Email *
【メールアドレスは、携帯のものでなく、Gmail等のパソコン用のアドレスを入力してください。】
docomo.ne.jp / ezweb.ne.jp / softbank.ne.jp 等のアドレスは、当院からのメールを受信できない可能性が高いです。
お名前（例：博多　太郎） *
ふりがな（例：しんばし　たろう）※海外の方は必要ございません。
【検査番号】と【酸素飽和度】は受付でお渡しした紙に記載があります。
受付でお渡しした【検査番号】を入力してください。(例：T01234 , H09876 , F54321) *
受付でお渡しした【酸素飽和度】の数値を入力してください。(例：99) *
携帯電話の番号（ハイフンなし） *
お申込みのプランをお答えください。 *
どの形式でPCR検査を実施しましたか？ *
当センターで検査を受けた日を入力してください。【MMは月、DDは日付です。】 *
MM
/
DD
検査を受けた時間をご入力ください。(アバウトで構いません。) *
Time
:
生年月日を入力してください。(アンドロイドをお使いの方は、西暦の部分を押すと西暦を飛ばすことができます) *
MM
/
DD
/
YYYY
今日現在のご年齢をご記入ください。(例：27) *
性別をお答えください。 *
ご自宅の郵便番号(ハイフンなし) 例：1000001 *
ご自宅の住所を入力してください（例：東京都港区新橋3-21-4 ル・グラシエルBLDG 26 4F） *
ご職業をお答えください。 *
新型コロナウイルスのワクチンを接種しましたか？ *
これまでに新型コロナウイルスに感染したことはありますか？ *
「次へ」のボタンを押しても次に進めない場合、入力内容のいずれかに不備があります。ご確認下さい。
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