TF-CBT LC研究会コンサルテーション（第1期）申込書

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2022年9月末から10月はじめに開始する予定のTF-CBTのコンサルテーションをお申し込みの方は、下記の必要事項に記載の上、お申し込みください。

・概ね月2回（2週ごと）、6ヶ月間（全12回）、1回1時間で開催されます。開催曜日は火曜日です。

・定員は12名です。

・受講料は、以下のとおりです。（12回分です）

　・LC研究会実施のTF-CBTイントロダクトリー・トレーニング（出前講座を含む）を受講された方　1万円

　・兵庫県こころのケアセンター主催のTF-CBTイントロダクトリー・トレーニングを受講された方　1万円

　・その他のTF-CBTイントロダクトリー・トレーニングを受講された方　　　　　　　　　　　2万円

・参加者は必ずTF-CBTの実施症例を提示していただきます。

・症例に関する情報や、TF-CBTの実践で使用する資料などは、個人情報を除いた上で、Dropboxで共有します。

・この申込の他に、「参加同意書」「守秘義務同意書」「所属長の承諾書」をLC研究会事務局にお送りいただきます。

・記入いただきました個人情報は、コンサルテーション実施に係る目的以外には使用しません。

Email *

氏名 *

氏名フリガナ *

年齢（申込時） *

職業 *

職種・資格 *

医師

臨床心理士

公認心理師

Other:

Required

所属先名称 *

所属先郵便番号 *

所属先住所 *

所属先電話番号 *

所属先FAX（ない方は記載しなくてOKです）

連絡先郵便番号（所属と同じ場合は記入不要です）

連絡先住所（所属と同じ場合は記入不要です）

連絡先電話番号（所属と同じ場合は記入不要です）

連絡先FAX（所属と同じ場合は記入不要です）

連絡先Email（連絡の取れるEmailアドレスを必ずお書きください） *

連絡先Email再確認（確認のため、再度ご入力ください） *

TF-CBTイントロダクトリー・トレーニング受講日（1日目） *

YYYY

TF-CBTイントロダクトリー・トレーニング受講日（2日目） *

YYYY

TF-CBTイントロダクトリー・トレーニング講師名 *

TF-CBTイントロダクトリー・トレーニング開催場所 *

TF-CBTケースについて *

TF-CBTを開始しようとしているケースがある

TF-CBTを実施しようとしているケースがある

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