טופס דיווח על הטרדה ע"י מטפל/ת ברפואה סינית
האגודה הישראלית לריפוי סיני מסורתי שמה לעצמה מטרה - לסייע למטופלים החשים שזכו ליחס לא ראוי או הטרדה מצד מטפל/ת ברפואה סינית.
טופס זה מיועד לדיווח על אירוע בו חווה/תה מטופל/ת הטרדה מצד מטפל/ת בזמן טיפול ברפואה סינית, אשר יתכן ונושא אופי פלילי.
ממלא הטופס יכול להיות המטופל/ת או מטפל/ת אשר למד על האירוע מדיווח של המטופל/ת המתלוננ/ת.
במקרה בו המטפל הוא ממלא הטופס יש לקבל את הסכמת המטופל/ת המתלוננ/ת למתן פרטים מזהים אודותיו בטופס זה. הסכמה זו צריכה להיות מוגשת בכתב, עם חתימת המטופל/ת, ולהיות מצורפת לטופס זה. ניתן לנסח אותה באופן חופשי אך ברור.
המידע המופיע בטופס זה הוא חסוי, ויועבר ליו"ר האגודה ולראש וועדת האתיקה של האגודה בלבד. פרטי הטופס ישמשו את האגודה בסיוע למטופל/ת שהוטרד/ה בדיווח האירוע למשטרת ישראל, בהסכמת המטופל/ת בלבד.
כמו כן, באם יצטברו ברשות האגודה מספר תלונות בנוגע למטפל מסויים, תפנה האגודה, בהסכמת המתלוננים, עם מידע זה למשטרת ישראל. יש לציין כי האגודה תשמש כמסייעת למתלונן ולא תשמש כגוף חוקר או אוכף במקרים אלו.
שם המדווח/ת:
Your answer
שם המתלונן/ת:
Your answer
תאריך האירוע:
MM
/
DD
/
YYYY
פרטי האירוע
Your answer
פרטי התקשרות עם המדווח/ת:
טלפון:
Your answer
דואר אלקטרוני
Your answer
אני מצהיר/ה כי המידע שמסרתי בטופס זה הינו מלא ומדוייק, ככל הידוע לי *
Required
הריני נותנ/ת זכות לאגודה הישראלית לריפוי סיני מסורתי למסור את המידע שנמסר בטופס זה למשטרת ישראל במקרה ותידרש לעשות כן, ולא יעשה כל שימוש נוסף במידע זה. *
Required
חשוב לדעת כי כל עוד אין הרשעה משפטית בנוגע למעשיו של מטפל מסויים, אין ביכולתה של האגודה לפעול כנגדו.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Panda Clinic. Report Abuse - Terms of Service