JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM KELUHAN PASIEN
Terima Kasih Anda telah bersedia meluangkan waktu
Masukan dari Anda membantu kami untuk terus meningkatkan layanan.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA
*
Your answer
NOMOR HP
*
Your answer
ALAMAT EMAIL (BILA ADA)
*
Your answer
SIAPAKAH YANG MENGALAMI KELUHAN?
*
PASIEN
PENDAMPING PASIEN
Required
APAKAH ANDA SUDAH MEMILIKI REKAM MEDIS DI RS PARU Dr. H. A. ROTINSULU BANDUNG?
*
YA
TIDAK
NOMOR REKAM MEDIS
*
Your answer
NAMA PASIEN
*
Your answer
TANGGAL LAHIR PASIEN
*
Your answer
TANGGAL KEJADIAN
*
Your answer
JAM KEJADIAN
*
Your answer
TEMPAT KEJADIAN
*
Your answer
STATUS PEMBIAYAAN PASIEN
*
BPJS
ASURANSI NON BPJS
UMUM
ANDA MEMILIKI KELUHAN TERHADAP
PENDAFTARAN ONLINE
PENDAFTARAN RAWAT JALAN
PENDAFTARAN RAWAT INAP
PENDAFTARAN IGD
ADMINISTRASI BPJS
PENDAFTARAN ADMINISTRASI
PENDAFTARAN ONLINE
PENDAFTARAN RAWAT JALAN
PENDAFTARAN RAWAT INAP
PENDAFTARAN IGD
ADMINISTRASI BPJS
PENDAFTARAN ADMINISTRASI
ANDA MEMILIKI KELUHAN TERHADAP
DOKTER SPESIALIS
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
PERAWAT
BIDAN
PSIKOLOG
APOTEKER
RADIOGRAFER
FISIOTERAPI
KONSELOR
AHLI GIZI
PETUGAS (MEDIS)
DOKTER SPESIALIS
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
PERAWAT
BIDAN
PSIKOLOG
APOTEKER
RADIOGRAFER
FISIOTERAPI
KONSELOR
AHLI GIZI
PETUGAS (MEDIS)
PETUGAS (NON MEDIS)
ADMINISTRASI
TENAGA KEBERSIHAN
PETUGAS PARKIR
SATPAM
KASIR
ROHANIAWAN
LAINNYA. SEBUTKAN
PETUGAS (MEDIS)
ADMINISTRASI
TENAGA KEBERSIHAN
PETUGAS PARKIR
SATPAM
KASIR
ROHANIAWAN
LAINNYA. SEBUTKAN
PETUGAS (MEDIS)
ANDA MEMILIKI KELUHAN TERHADAP
ADMINISTRASI
TENAGA KEBERSIHAN
PETUGAS PARKIR
SATPAM
KASIR
ROHANIAWAN
LAINNYA. SEBUTKAN
PETUGAS (NON MEDIS)
ADMINISTRASI
TENAGA KEBERSIHAN
PETUGAS PARKIR
SATPAM
KASIR
ROHANIAWAN
LAINNYA. SEBUTKAN
PETUGAS (NON MEDIS)
ANDA MEMILIKI KELUHAN TERHADAP
POLIKLINIK REGULER
POLIKLINIK EKSEKUTIF
RAWAT INAP
IGD
ICU
FARMASI
KAMAR JENAZAH
LABORATORIUM
MEDICAL CHECK UP
HEMODIALISA
FISIOTERAPI
RADIOTERAPI
RADIOLOGI
LAINNYA. SEBUTKAN
LAYANAN
POLIKLINIK REGULER
POLIKLINIK EKSEKUTIF
RAWAT INAP
IGD
ICU
FARMASI
KAMAR JENAZAH
LABORATORIUM
MEDICAL CHECK UP
HEMODIALISA
FISIOTERAPI
RADIOTERAPI
RADIOLOGI
LAINNYA. SEBUTKAN
LAYANAN
ANDA MEMILIKI KELUHAN TERHADAP
PARKIR
TAMAN
AMBULAN
TOILET
RUANG TUNGGU
LAINNYA. SEBUTKAN
FASILITAS
PARKIR
TAMAN
AMBULAN
TOILET
RUANG TUNGGU
LAINNYA. SEBUTKAN
FASILITAS
DESKRIPSI KELUHAN DAN KELUHAN LAIN
Your answer
SEBERAPA BESAR KAH HAL INI MENGGANGGU ANDA? (Silakan tulis dalam bentuk angka dari 0 s.d. 100)
Ket: 0 : Sangat kecil gangguannya
100: Sangat besar gangguannya
*
Your answer
- - - - - - - - - DIISI OLEH PETUGAS - - - - - - - - - -
*
BARCODE
WHATSAPP
PENYAMPAIAN LANGSUNG
MEDIA SOSIAL
LAINNYA. SEBUTKAN
ASAL KELUHAN(UNTUK INPUT KELUHAN YANG BERSUMBER SELAIN DARI BARCODE)
BARCODE
WHATSAPP
PENYAMPAIAN LANGSUNG
MEDIA SOSIAL
LAINNYA. SEBUTKAN
ASAL KELUHAN(UNTUK INPUT KELUHAN YANG BERSUMBER SELAIN DARI BARCODE)
- - - - - - - - - DIISI OLEH PETUGAS - - - - - - - - - -
STATUS KELUHAN
*
SELESAI
BELUM SELESAI
KURANG DARI ATAU SAMA DENGAN 24 JAM
SELESAI
BELUM SELESAI
KURANG DARI ATAU SAMA DENGAN 24 JAM
- - - - - - - - - DIISI OLEH PETUGAS - - - - - - - - - -
STATUS KELUHAN
*
SELESAI
BELUM SELESAI
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 24 JAM
SELESAI
BELUM SELESAI
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 24 JAM
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
