Inscription Formation Pass'AMOUR

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Bonjour, vous souhaitez vous inscrire pour une Formation Pass'AMOUR 2 jours (les 2 jours n'étant pas dissociables) ; merci de remplir ce formulaire pour une pré-inscription. Nous vous répondrons rapidement pour vous dire s'il reste de la place et si votre inscription est confirmée.

Pour chaque formation :
- les places sont limitées
- les dates limites de pré-inscription sont : 5 jours avant le début de la formation (pour une prise en charge par FORMIRIS, voir avec le code qu'on vous donnera sur demande)

Email *

DATE et LIEU de la Formation Pass'AMOUR que vous aimeriez suivre : *

NOM et Prénom *

Année de naissance *

Adresse postale *

Numéro(s) de téléphone *

Quelle est votre responsabilité éducative ? (professeur, éducateur, infirmier ou infirmière scolaire, ... autre : précisez) *

Avez-vous déjà suivi une Formation Pass'AMOUR ? *

OUI

NON

Si oui, quand et à quel endroit ? (nous vous contacterons pour ajuster votre tarif d'inscription)

Si vous venez dans le cadre d'une responsabilité dans un établissement scolaire, merci de préciser son nom :

Pour quelle(s) raisons souhaitez-vous suivre cette formation ? Qu'en attendez-vous ? *

Précisez dans quel cadre vous viendrez faire cette formation. Important : Ne pas hésiter à nous signaler toute difficulté d'ordre financier. *

Cas n°1 : Dans le cadre d’un plan individuel de formation, formation prise en charge par mon employeur => coût des 2 jours : 450 €

Cas n°2 : Formation prise en charge par un organisme de financement de type OPCO (FORMIRIS, AKTO, ...) => coût des 2 jours : 450 €

Cas n°3 : Ma formation n'est PAS prise en charge par mon employeur ni par un OPCO => coût des 2 jours : 250 €

Cas n°4 : Tarif solidaire, mes revenus ne me permettent pas de payer le tarif normal => coût des 2 jours : 150 €

Je ne sais pas encore ; je vais me renseigner auprès de mon employeur mais je souhaite m'inscrire de toutes façons.

Pour les Cas 1 et 2 : NOM et FORME JURIDIQUE de mon employeur (établissement scolaire, hôpital, université, etc.. ) + Ma fonction dans cet établissement + Adresse postale de l’établissement + Nom et fonction de la personne qui signera la convention + Email du signataire de la convention ou du responsable :

Pour finir, comment avez-vous connu cette formation : votre employeur, www.arpe.info, réseau, une de vos connaissances ? *

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