漢字でご記入下さい

ハイフンありでもなしでも構いません　　例：1250062  125-0062どちらも可

ハイフンなしでもありでも構いません　例：090-XXXX-XXXX   090XXXXXXXXどちらも可

以下の内容からお選びください。（現在ご予約の混雑に伴い、ニキビ・ニキビ痕治療、お顔以外のご相談につきましては、新規のご予約を休止中です。ご迷惑をおかけいたしますがどうぞよろしくお願いいたします）

複数回答可です。現在ご通院中の患者様のご予約で満員で土曜日の新規のご予約はお受けいただけません。申し訳ございません。キャンセル待ちのみお受けいただけます。

複数回答可です　曜日ごとにお時間が異なる方は、その他の欄にご記載ください。

クリニックから折り返しご連絡をさしあげてよろしいご連絡先にチェックをお願いいたします。

只今、ご予約混雑のため、おとりできる日程が先のお日にちで申し訳ございません。万が一キャンセルがでて、早い日程へのご変更が可能な場合、ご連絡を希望される患者様は、以下の「キャンセル待ちに希望」に●をしてください。（キャンセル待ちに関しましては、近い日程が多いため、こちらからのご連絡後24時間以内にお返事を頂けない場合、次の方にご案内させていただきますことがございます。）

以下に●をしていただきました曜日とお時間帯にキャンセルがでました場合に順番にご連絡させていただきます。ご連絡をご希望されるお時間帯に●をお願いいたします（複数選択可）

診療日にご予約を確認して、順次お返事させていただいております。木曜・日曜・祝日は休診になりますため、頂きましたお日にちによって、お返事を数日お待たせする場合がございますがご了承ください。1週間たっても当院からのメールがない場合、送信がうまくいっていないことも考えられますため、creciaskincareclinicstaff@gmail.comもしくは、03-6662-8236までお問い合わせください。どうぞよろしくお願いいたします。