美容皮膚科ご予約
下記のフォームにご相談内容をご記入ください。送信されると、ご記入のメールアドレス宛にご記入いただいた内容のメールが届きます。その後、改めてクリニックより折り返しご連絡を差し上げており、そのご連絡をもってご予約となります。メールでのご連絡ご希望の場合は、クリニックのgmailアドレスからメールさせていただいておりますので受信可能な設定でお待ちください。3日たってもクリニックから連絡がない場合、送信がうまくいっていないことも考えられますため、お手数ですが再度ご連絡ください。お急ぎの方は03-6318-8516まで直接お電話ください。（お電話受付時間は火曜・木曜・金曜10:30-16:00/土曜日9:30-13:00です）ご連絡お待ちしております。★★施術のご予約変更の方はこちらからは変更できません。診療時間内に上記お電話番号までご連絡ください★★
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初めて
以前に当院皮膚科・美容皮膚科を受診したことがある
以前に当院産婦人科・がん検診を受診したことがある
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ハイフンなしでもありでも構いません 例：090-XXXX-XXXX 090XXXXXXXXどちらも可
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ご相談内容
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以下の内容からお選びください。保険診療のご相談の方はこちらからはご予約いただけません。月曜15-18:15 土曜日9:30-13時にクリニックまでお電話ください。
カスタマイズ治療のご相談（自費3300円）
しみ・くすみ・たるみのご相談（自費3300円）
ニキビ・ニキビ痕のご相談（自費3300円）
たるみ治療のご相談（自費3300円）
美肌スキンケア相談（スキンケアカウンセラーによる30分1870円）
Other:
ご希望の診察曜日
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火曜日
木曜日
金曜日
土曜日
Required
ご希望のお時間帯
*
複数回答可です 曜日ごとにお時間が異なる方は、その他の欄にご記載ください
何時でもOK
午前中希望
午後早めのお時間帯希望（13-15時）
午後遅めのお時間帯希望(15-17時）
Other:
Required
第１希望のご受診日
*
お返事まで2，3日お時間がかかる場合がございます。休診日のお返事は出来かねます。お時間にゆとりをもってご予約頂ければと思います。基本的には上記ご記載いただきました曜日で一番早くご案内できるお時間をご案内しておりますが、特にご希望のお日にちがございます場合にはご記載くださいませ。（美容皮膚科の診療日は火・木・金・土になります。
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第２希望のご受診日
MM
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YYYY
ご希望の連絡方法
*
クリニックから折り返しご連絡をさしあげてよろしいご連絡先にチェックをお願いいたします。
お電話・メールどちらも可
お電話希望
メール希望
Required
お電話でのご連絡をご希望の方はご希望のお時間帯をご記入ください
午前中
お昼12-15時
15時以降
Other:
なにかご質問等ございましたらご自由にご記入ください。
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