美容皮膚科予約フォーム
【クレシアスキンケアクリニックの初診ご予約フォーム】をご覧いただきありがとうございます

現在予約システム試験運用中につき
・Drおまかせ美肌カスタマイズ治療希望の方
・お顔のシミ・くすみの診察（＋治療）希望の方
・お顔のシワ・たるみの診察（＋治療）希望の方
のみ、以下のページより、日時を指定してご予約頂けます

上記項目にご相談内容がない方は、下記のフォームにそって必要事項をご入力ください。（診療時間内に担当者が確認して折り返しご連絡の後、ご予約確定となります）

※当院では、ご来院頂く患者様のお悩みを「より正確に診断」し、最適な治療」をご提供するために、初診の方では、お悩みを詳しくお伺いし、お悩みに応じた各種画像検査を全例に行っております
※お悩みに応じて初診料が異なりますので、詳細は、料金表をご確認ください

◆フォームのご入力を頂き、ご相談内容を確認させていただきましてからご予約確定させて頂いております
◆現在、LINEからも初診のご予約を承っております。ホームページトップのLINE予約より「初診ご希望」とご連絡を頂けましたらと思います」

※木曜・日曜・祝日は休診です
※休診日にご連絡を頂きました場合、翌診療日以降にお返事させていただいております
よろしくお願いいたします
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Email *
【ご確認】このご予約フォームでは、「かゆみ、ただれ、痛み」など保険診療のご予約、「保険のニキビ治療をご希望の方」はご予約をお取りいただくことはできません。よろしいでしょうか。 *
Required
【ご確認】すでにご通院中の患者様のご予約変更、また、当院へご来院歴のある患者様は、こちらからは受け付けておりません。よろしいでしょうか。 *
【ご確認】ケロイド体質・ご妊娠中・ご妊娠の可能性のある方・てんかんの既往のある方は、当院では美容治療をお受けいただくことができません。よろしいでしょうか。 *
【ご確認】顔もしくは体に、金属（ボルト、クリップ）・金属プレート・金の糸・ペースメーカー・シリコンが入っている方、リウマチ治療で金製剤を使用している方、 抗凝固薬を使用されている方は、ご提供できる治療に制限がございます。よろしいでしょうか。
 *
【ご確認】当院では、日本語での会話・ご理解が難しい方、通訳同席ご希望の方の診療はお受けしておりません。よろしいでしょうか。（安全な医療提供には、詳細な説明・患者様のご理解が必要と考えており申し訳ございません）We're sorry, Our clinic only accepts people who can speak Japanese. *
【ご確認】ホクロ単独治療は当院では現在新規ご予約ができかねます。よろしいでしょうか *
過去に当院へのご来院はございますか *
お名前 *
漢字でご記入下さい
フリガナ *
当院を知ったきっかけ *
Required
性別 *
※当院は女性の方のみの美容皮膚科です※
大変申し訳ございませんが、当院は女性のお肌専門クリニックの特性上、男性の方の診察は承っておりません。何卒ご理解のほどよろしくお願いいたします。
ご年齢 *
郵便番号 *
ハイフンありでもなしでも構いません　　例：1250062  125-0062どちらも可
ご住所 *
お電話番号 *
ハイフンなしでもありでも構いません　例：090-XXXX-XXXX   090XXXXXXXXどちらも可
ご相談内容 *
以下の内容からお選びください。（現在ご予約の混雑に伴い、お顔以外の部位の美容のご相談につきましては、新規のご予約を休止しております。ご迷惑をおかけいたしますがよろしくお願いいたします）
当日のご希望をお知らせください *
（ご確認）当院では、お肌を詳細に拝見し、適切な治療をご提案させていただきます。当日のお肌の状態によっては当日に希望された治療をお受けいただけない場合がございます、よろしいでしょうか。 *
ご希望の診察曜日 *
  • 複数回答可です。土曜日につきましては現在ご予約満員となっております
Required
ご希望のお時間帯 *
複数回答可です　曜日ごとにお時間が異なる方は、その他の欄にご記載ください。
Required
第１希望のご受診日 *

※現在、土曜日のご予約は定期的にご通院いただいている患者様で満員になっており、新規患者様のご予約は一時休止しております。申し訳ございません。
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第２希望のご受診日
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ご記入いただきましてありがとうございました。その他、なにかご質問等ございましたらご自由にご記入ください。
診療日にご予約を確認して、順次お返事させていただいております。木曜・日曜・祝日は休診のため、お問合せいただいたお日にちによって、お返事を数日お待たせする場合がございますのでご了承ください。1週間たっても当院からのメールがない場合、送信がうまくいっていないことも考えられるため、LINEのメッセージ、creciaskincareclinicstaff@gmail.comもしくは、03-6662-8236までお問い合わせください。
どうぞよろしくお願いいたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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