漢字でご記入下さい

ハイフンありでもなしでも構いません　　例：1250062  125-0062どちらも可

ハイフンなしでもありでも構いません　例：090-XXXX-XXXX   090XXXXXXXXどちらも可

以下の内容からお選びください。（現在ご予約の混雑に伴い、ニキビ・ニキビ痕治療、お顔以外のご相談につきましては、新規のご予約を休止しております。ご迷惑をおかけいたしますがよろしくお願いいたします）

複数回答可です。（只今土曜日のご予約が定期的にご通院いただいている患者様で満員となりまして、土曜日のご新規様のご予約がおとりいただけなくなっております。またご予約開始時にホームページでご報告させていただきます）

複数回答可です　曜日ごとにお時間が異なる方は、その他の欄にご記載ください。

クリニックから折り返しご連絡をさしあげてもよろしいご連絡先にチェックをお願いいたします。

只今、ご予約混雑のため、ご予約できる日程が先のお日にちで申し訳ございません。万が一キャンセルがでて、早い日程へのご変更が可能な場合、ご連絡を希望される患者様は、以下の「キャンセル待ちに希望」に●をしてください。（キャンセル待ちに関しましては、近い日程が多いため、こちらからのご連絡後24時間以内にお返事を頂けない場合、次の方にご案内させていただく場合がございます。）

以下に●をしていただきました曜日とお時間帯にキャンセルがでた場合に順番にご連絡させていただきます。ご連絡をご希望されるお時間帯に●をお願いいたします（複数選択可）

診療日にご予約を確認して、順次お返事させていただいております。木曜・日曜・祝日は休診のため、お問合せいただいたお日にちによって、お返事を数日お待たせする場合がございますのでご了承ください。1週間たっても当院からのメールがない場合、送信がうまくいっていないことも考えられるため、creciaskincareclinicstaff@gmail.comもしくは、03-6662-8236までお問い合わせください。どうぞよろしくお願いいたします。