美容皮膚科ご予約
下記のフォームにご相談内容をご記入ください。

送信されると、ご記入のメールアドレス宛にご記入いただいた内容のメールが届きます。その後、改めてクリニックより折り返しご連絡を差し上げており、そのご連絡をもってご予約となります。

メールでのご連絡ご希望の場合は、クリニックのgmailアドレスからメールしておりますので受信可能な設定でお待ちください。1週間たってもクリニックから連絡がない場合、送信がうまくいっていないことも考えられますため、お手数ですが再度ご連絡ください。お急ぎの方は03-6318-8516まで直接お電話ください。（お電話受付時間は火曜・木曜・金曜10:30-17:00/土曜日9:30-17:00です）ご連絡お待ちしております。
Email address *
【ご確認】このご予約フォームでは、「かゆみ、ただれ、痛み」など保険診療のご予約、「保険のニキビ治療をご希望の方」はご予約をお取りいただくことはできません。よろしいでしょうか。 *
Required
【ご確認】すでにご通院中の患者様のご予約変更は、こちらからは受け付けておりません。よろしいでしょうか。 *
過去に当院へのご来院はございますか *
お名前 *
漢字でご記入下さい
フリガナ *
当院を知ったきっかけ *
Required
性別 *
※当院は女性の方のみの美容皮膚科です※
大変申し訳ございませんが、レディースクリニックの特性上、男性の方の診察は承っておりません。何卒ご理解のほどどうぞよろしくお願いいたします。
ご年齢 *
お電話番号 *
ハイフンなしでもありでも構いません　例：090-XXXX-XXXX 090XXXXXXXXどちらも可
ご相談内容 *
以下の内容からお選びください。
【ご確認】当院では、お肌状態を詳細に拝見し、適切なご治療提案のため、当日は診察のみとさせていただき、施術につきましては診察の結果、別日にご予約をいただいております。よろしいでしょうか。
Clear selection
ご希望の診察曜日 *
複数回答可です。【ただいま、診療再開に伴い土曜日が大変混み合っており、新規の患者様のご予約を一旦中止させていただいております。ご了承ください】
Required
ご希望のお時間帯 *
複数回答可です　曜日ごとにお時間が異なる方は、その他の欄にご記載ください。
Required
第１希望のご受診日 *
お返事まで2，3日お時間がかかる場合がございます。休診日のお返事は出来かねます。お時間にゆとりをもってご予約頂ければと思います。基本的には上記ご記載いただきました曜日で一番早くご案内できるお時間をご案内しておりますが、特にご希望のお日にちがございます場合にはご記載くださいませ。（美容皮膚科の新規患者様診療日は火・木・金になります。【ただいま診療再開に伴い非常にご予約が混雑しており、ご予約日程が先になる場合がございます】
MM
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DD
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YYYY
第２希望のご受診日
MM
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DD
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YYYY
ご希望の連絡方法 *
クリニックから折り返しご連絡をさしあげてよろしいご連絡先にチェックをお願いいたします。
Required
お電話でのご連絡をご希望の方はご希望のお時間帯をご記入ください
ご記入いただきましてありがとうございました。その他、なにかご質問等ございましたらご自由にご記入ください。
診療日にご予約を調整して、お返事させていただいております。いただきました曜日により、お返事まで数日かかることがございますが、ご了承ください。1週間をすぎてもこちらからの連絡がない場合、ご予約が正確に届いていない可能性もございますので、再度ご連絡をいただければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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