แบบลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่

ระบบเวชระเบียนออนไลน์เป็นข้อมูลสำรอง เพื่อรอบันทึกสู่ในฐานข้อมูลหลักยังไม่ถือว่าสมบูรณ์จนกว่าจะได้รับ HN หลัก เมื่อท่านมาใช้บริการที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี

    Captionless Image
    Must contain
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    Must contain
    This is a required question
    Must be a valid email address
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question

    ข้าพเจ้าขอรับรองว่า

    1. ข้อมูลทั้งหมดนี้ถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ และยินยอมให้โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี ตรวจสอบหลักฐานข้อมูลทางทะเบียนใดๆ ของรัฐ รวมถึงอนุญาตให้ใช้รูปภาพและข้อมูลประวัติของข้าพเจ้าเพื่อการมีเวชระเบียนและการตรวจรักษา หากมีข้อมูลใด ไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริงและอาจจะทำให้ เกิดความเสียหายแก่ตัวข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่น ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบ ในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ 2. ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้ข้อมูลประวัติการรักษาของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการศึกษา วิจัย หรือการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลฯ
    This is a required question

    Captionless Image