แบบลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
ระบบเวชระเบียนออนไลน์เป็นข้อมูลสำรอง เพื่อรอบันทึกสู่ในฐานข้อมูลหลักยังไม่ถือว่าสมบูรณ์จนกว่าจะได้รับ HN หลัก เมื่อท่านมาใช้บริการที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี
หมายเลขบัตรประชาชน *
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ - นามสกุล (ภาษไทย) *
ชื่อ - นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) *
พิมพ์อักษรพิมพ์ใหญ่
วัน/เดือน/ปี เกิด *
สัญชาติ *
ศาสนา *
อาชีพ *
สถานภาพ *
ที่อยู่ (ที่ติดต่อได้) *
รหัสไปรษณีย์ *
หมายเลขโทรศัพท์ *
เบอร์โทรศัพท์บ้านและมือถือให้พิมพ์ตัวเลขติดกันทั้งหมดไม่ต้องเว้นช่องว่าง หรือ ใส่ขีด เช่น 044376555 หรือ 0901234567
E-mail *
ชื่อ-นามสกุลญาติติดต่อกรณีฉุกเฉิน *
หมายเลขโทรศัพท์ญาติ *
ที่อยู่ญาติติดต่อ *
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย *
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
1. ข้อมูลทั้งหมดนี้ถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ และยินยอมให้โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี ตรวจสอบหลักฐานข้อมูลทางทะเบียนใดๆ ของรัฐ รวมถึงอนุญาตให้ใช้รูปภาพและข้อมูลประวัติของข้าพเจ้าเพื่อการมีเวชระเบียนและการตรวจรักษา หากมีข้อมูลใด ไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริงและอาจจะทำให้ เกิดความเสียหายแก่ตัวข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่น ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบ ในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ

2. ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้ข้อมูลประวัติการรักษาของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการศึกษา วิจัย หรือการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลฯ
*
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy