集団療法”ACT IT!”開催希望日時アンケート
DEEP SLOW MOVE RIVERが提供する集団療法プログラム”ACT IT!”の開催希望日時用アンケートフォームとなります。当プログラムは BPDご本人を支える方のみ（ご家族やパートナーなど）を対象としております。予めご了承ください。

DEEP SLOW MOVE RIVER（オンライン心理室）
代表者：吉本　学（認定心理士）
メールアドレス：manabu.yoshimoto@deepslowmoveriver.com
電話番号：080-5431-6197
ホームページ：https://deepslowmoveriver.com/

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Q1.お名前（フルネーム） *
Q2.参加希望の方のお立場 *
Q3.参加希望の方が支えているBPDご本人のお立場（診断・未診断不問） *
Q4.ご希望の曜日をお選びください。
※複数選択可
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Q5.ご希望の時間帯をお選びください。
※複数選択可
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Required
Q6.1セッションは4時間ですが、２時間ごとに日を分けて開催を希望しますか？ *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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