Richiesta Somministrazione /Auto-Somministrazione Farmaci
LEGGERE ATTENTAMENTE LE SEGUENTI INDICAZIONI:

1 -- Compilare il modello online direttamente dal PC, Tablet o cellulare e cliccare sul tasto INVIA in fondo alla pagina;
il modello verrà inviato automanticamente nella vostra casella di posta elettronica indicata;

2 -- Accedere alla casella di posta elettronica che è stata indicata nel modello (controllare sia in posta in arrivo sia, eventualmente, in Indesiderata/Spam), aprire la mail contenente il modello, stamparlo, firmarlo, scannerizzarlo (o eventualemtne fotografarlo) ed inviarlo alla mail modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it;

3 -- Unitamente al presente modulo firmato, va inviato a modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it il modello word scaricabile da modulistica, sezione studenti, COMPILATO E FIRMATO DAL MEDICO CURANTE;

4 -- Compilare un modulo per ciascun alunno;
Email address *
Cognome e Nome del padre
Your answer
Cognome e Nome della madre
Your answer
Cognome e Nome dell'alunno *
Your answer
Selezionare il plesso *
Selezionare la classe *
Affetto da (indicare patologia) *
Your answer
Constatata l'assoluta necessità di somministrazioe di farmaci in ambito e orario scolastico, come da prescrizione medica allegata, rilasciata in data:
MM
/
DD
/
YYYY
Dal dottore (riportare cognome e nome del medico)
Your answer
CHIEDONO (Indicare una sola risposta)
Indicare il Cognome e Nome del delegato solo se si è scelta la terza risposta alla domanda precedente
Your answer
I genitori chiedono che il minore si AUTO-SOMMINISTRI la terapia farmacologica con:
Nel caso i genitori autorizzino l'autosomministrazione, indicare numero confezioni, nome del farmaco, lotto, scadenza.
Your answer
Il presente modulo, già compilato, è stato inviato alla mail indicata sopra. Il modello va stampato, firmato, scannerizzato (o fotografato) ed inviato a modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it
Successivamente alla compilazione online del presente modulo, scaricare dal sito dell'istituto cliccando su Modulistica, sezione Studenti, Modulo somministrazione farmci a cura del medico. Questo modulo, una volta compilato, va scannerizzato (o fotografato) ed inviato alla mail modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it
Qualora si apposta la firma di un solo genitore, questa si intende apposta anche quale espressione della volontà dell'altro genitore che esercita la podestà genitoriale.
Firma padre_______________________________________________________________
Firma madre______________________________________________________________
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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