어르신방문돌봄 이용상담 신청서
한살림어르신방문돌봄센터를 이용하고자 상담을 신청하는 문서입니다.
돌봄이 필요한 어르신의 성함은 무엇인가요? *
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돌봄이 필요한 어르신의 생년월일은 언제인가요? *
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돌봄이 필요한 어르신의 장기요양등급은 몇 등급입니까? *
어르신이 사는 지역은 어디입니까? *
상담을 신청하는 분의 성함은 무엇입니까? *
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상담을 신청하는 분은 어르신과 어떤 관계인가요? *
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연락처가 어떻게 되십니까? *
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돌봄이 필요한 시간은 언제입니까? *
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돌봄은 한달에 몇 회 받기를 희망하시나요? *
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돌봄은 언제부터 받기를 희망하시나요? *
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실비가 추가되더라도 현재 요양급여일수보다 추가로 받기를 희망하십니까?
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