Queer Relief Covid-19 AMSTERDAM - Hulp krijgen/ Getting help
- Nederlands-

Dit is het formulier voor het aanvragen van ondersteuning zodat je niet naar buiten hoeft als je tot een risicogroep behoort (bijvoorbeeld immuungecompromitteerd, chronisch ziek, astmatisch of ouder bent). Dit zal ons helpen om voor elkaar te zorgen en het aantal ernstige en kritieke gevallen van COVID-2019 te verminderen. Wij bieden ook hulp aan mensen die in quarantaine zitten.

Wij linken mensen aan buurtgenoten die hun kunnen helpen.

Dit is een solidariteitsnetwerk opgezet voor en door queer mensen. Prioriteit zal worden gegeven aan mensen op het LGBTQIA+ spectrum en andere gemarginaliseerde mensen (BiPoC)

Als je dit formulier niet wenst te gebruiken, stuur dan een e-mail naar: queerrelief33@gmail.com. Of bel: +31653571169 in geval van nood (dit om overbelasting van het team te voorkomen)

- English -
This is the form for getting support so you can avoid going outside if you're immunocompromised, chronically ill, asthmatic or elderly. This will help reduce the number of severe and critical cases of Covid-19. We also give relief and help to people in quarantine.

We are linking people up with other people nearby who can help them.

This is a queer community effort. Priority will be given to people on the LGBTQIA+. spectrum, womxn, sex workers and other marginalized folx (i.e. BiPoC).

If you don't wish to use Google Form, please send a message to: queerrelief33@gmail.com. Or call: +31653571169 in case of emergency (to avoid overburdening the team)


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Hoe wil je genoemd worden // What name should we call you by?
Welke voornaamwoorden gebruik je? // What are your pronouns?
Behoor je in een risicogroep of ben je in quarantine? // Are you vulnerable or quarantining?
Clear selection
Wat voor hulp zou het meest dierbaar voor je zijn? // What kind of help would be most precious to you?
Wat is je postcode? // What is your zip code?
Als je eten nodig hebt, wat is jouw dieet (allergiën kun je onder ander invoeren) ? // If you need food what are your dietary needs? (allergies under "other")
Als wij voor je boodschappen doen, hoe kun je dit betalen?  // If we go shopping for you, how will you pay?
Hoe spoedig heb je hulp nodig? // How urgent is this support for you?
Noteer aub jouw email of telefoon nummer hieronder met details over hoe jij gecontacteerd wilt worden ("whatsapp alleen", "ik wil alleen gebeld worden", "ik kan "geen contact na 20:00") - wij zullen standaard mensen sms'n // Please put an email address or phone number below with details on how to contact you ("whatsapp only", "I only take phone calls" "no contact after 8pm") - we'll default to SMS for a phone number)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy