原付ツーリング
お申し込み頂き誠にありがとうございます。後ほどスタッフから登録内容につきましてご連絡いたします。

2営業日程度経過後にご連絡がない場合にはお手数をおかけいたしますが、下記のお電話番号にご連絡をお願いいたします。
ハヤサカサイクル　泉バイパスアネックス店　電話番号：022-375-8481
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
フリガナ *
性別 *
生年月日 *
ご住所 *
電話番号
メールアドレス *
アプリの会員NO
ツーリング前の連絡等に使用いたします。「用品5%オフクーポン」がツーリング終了後に配布されます。お持ちでない方はこの機会に是非インストールをお願いいたします。http://introduction.bp-app.jp/hayasaka/
お乗りの車種 *
任意保険の有無 *
任意保険の会社名
上記保険の有無で加入済みと答えた方のみご記入下さい。
緊急連絡先（電話番号） *
万が一の事故の場合に連絡が取れる方への連絡先をお願いいたします。
ロードサービス加入 *
運転歴 *
自己評価で結構です。ツーリング時のサポートの目安として使用させていただきます。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.