DEMANDE D'ASSISTANCE DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE RÉPARATION DE LOGEMENTS
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Informations sur le Demandeur
Prénom *
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Nom de famille *
Date de naissance : *
MM
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DD
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YYYY
Numéro de sécurité sociale : *
Adresse (rue, ville, État et code postal) *
Numéro de téléphone principal *
Numéro de téléphone secondaire
Êtes-vous un citoyen des États-Unis ? *
Êtes-vous un étranger résident ? *
Informations sur le Co-Demandeur 
Prénom
IM
Nom de famille
 Courriel :
Date de naissance :
MM
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DD
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YYYY
Numéro de sécurité sociale :
Adresse (rue, ville, État et code postal)
Numéro de téléphone principal
Numéro de téléphone secondaire
Numéro de téléphone secondaire
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Êtes-vous un étranger résident ?
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Informations sur le revenu des ménages

Dressez la liste de toutes les personnes qui résident dans la propriété. Les revenus doivent être indiqués pour tous les membres du ménage âgés de plus de 18 ans.

Pour chaque membre du ménage, veuillez indiquer son nom, sa date de naissance, son lien avec le demandeur et son revenu annuel brut.**

 *
** Les sources de revenus comprennent le salaire, les heures supplémentaires, les primes, les commissions, les prestations de sécurité sociale/retraite, les allocations de chômage, les intérêts/dividendes, l'aide sociale, la pension alimentaire et tous les autres revenus.

Nombre total de personnes dans le ménage :

 *
Le demandeur a-t-il reçu une aide financière du Bureau du logement du maire de la Ville de Boston (anciennement le Département du développement des quartiers) dans le passé ?
 *
Si oui, à quelle date le demandeur a-t-il reçu l'aide financière ?
MM
/
DD
/
YYYY
Si oui, quel était le but de l'aide financière ?
Si oui, quelle est l'adresse de la propriété où le demandeur a reçu l'aide financière ?
Informations sur les avoirs
Valeur de tous les autres biens immobiliers détenus (autres que la résidence principale) :
 *
Total des fonds sur les comptes de chèques et les comptes d'épargne :
 *
Avez-vous vendu des actifs au cours des deux (2) dernières années à un prix inférieur à leur juste valeur marchande ?
 *
Informations sur les propriétés immobilières
Veuillez sélectionner le type de propriété :
 *
Veuillez décrire les réparations intérieures et extérieures qui sont nécessaires :
 *
Le cas échéant, indiquez le numéro du logement locatif, le statut de vacance, le nombre de chambres, le nom du locataire et le loyer mensuel pour chaque logement locatif de la propriété.
La propriété a-t-elle besoin de travaux d’enlèvement du plomb ?
 *
Si oui, un enfant de moins de 6 ans réside-t-il ou résidera-t-il dans la propriété ?
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Si non, un enfant de moins de 6 ans visite-t-il régulièrement la propriété ?
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Si oui, combien d'heures par semaine l'enfant passe-t-il/va-t-il passer dans la propriété ?
Informations sur le marketing affirmatif
Veuillez remplir la section suivante pour nous aider à remplir nos exigences en matière de marketing affirmatif. Votre réponse est volontaire et n'aura pas d'incidence sur votre demande.
Race de toutes les personnes de votre foyer (cochez toutes les cases qui s'appliquent) :
Le demandeur s'identifie-t-il comme hispanique ou latino ?
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Le Demandeur est-il handicapé ?
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Le Demandeur est-il âgé de plus de 62 ans ?
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Le Demandeur est-il une femme chef de famille ?
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Signer et dater
Je déclare, sous peine de parjure, que les informations qui précèdent sont vraies, exactes, complètes et correctes à tous égards. Par la présente, j'autorise la ville de Boston à vérifier de manière indépendante les informations fournies ici. Je certifie que j'ai lu le document de Divulgation du programme et que j'accepte les Conditions générales de ce programme. Je comprends qu'en vertu du False Claims Act, 31 U.S.C. §§3279-3733, les personnes qui soumettent ou font soumettre sciemment par une autre personne ou entité de fausses demandes de paiement de fonds publics, sont responsables de trois fois les dommages et intérêts imposés par le gouvernement, plus des sanctions civiles pour chaque fausse demande.
Demandeur :
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Date du jour *
MM
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DD
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Signature électronique *
Required
Codemandeur :
Date du jour
MM
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