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免疫サマースクール2024 in 湘南【参加登録】
【ご入力の際の注意事項】
● メールアドレスは基本的に抄録集に掲載しても構わないものをご使用ください。
●
登録後、入力されたメールアドレスに登録内容が自動返信されます。
自動返信されない場合は、回答の編集が可能ですので訂正されるか、再度ご入力戴くか、どちらかの方法で登録を完了させてください。
●
部屋割りを行う際の参考資料に致します。申し訳ございませんが、性別と年齢のご記入に関してのご協力をお願い致します。
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基本情報
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お名前（例：横須賀 忠）
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お名前フリガナ（例：ヨコスカ）
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お名前フリガナ（例：タダシ）
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性別
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男
女
年齢（半角数字のみ）
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ご所属（例：東京医科大学医学部免疫学分野）
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参加区分
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学生（学部）
学生（大学院生）
学生（「きぼう」プロジェクト採択者・スクールアシスタント）
一般（ポスドク、助教、講師、公的機関研究者）
一般（会社員）
Other:
過去にサマースクールに参加したことはありますか？
*
ある
ない
スクールアシスタントとしての参加を希望しますか？（参考）
*
希望する
希望しない
「きぼう」プロジェクトの方は採択年度を教えてください。
2024年度採択（1年目）
2023年度採択（2年目）
2022年度採択（3年目）
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イベントに参加いただく際の情報
抄録集へのメールアドレス掲載
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可
不可
抄録集への顔写真の掲載
*
可
不可
ポスター発表
*
希望する
希望しない
囲む夕べで聞いてみたい研究内容以外の講師陣への質問【1】
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自己紹介（100文字以内）
*
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志望動機・研究内容（400文字以内）
*
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その他事務的な情報
現時点で予定している交通手段を教えてください。
*
電車・飛行機などの公共交通手段
自家用車
Other:
送迎バス（【往路】8月21日水曜日昼、
JR逗子駅発・センター行き
）の使用を希望しますか？
*
する
しない
送迎バス（【復路】8月24日土曜日昼、
センター発・
JR逗子駅
行き
）の使用を希望しますか？
*
する
しない
食物アレルギー
*
あり
なし
食物アレルギー「あり」と回答された方はアレルゲンをご記入ください。
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宿泊に関して
湘南国際村センターは、企業や学校で使用する
研修センターです。二人一部屋の使用をお願いしておりますが、現時点にて同室を希望される方が決まっている場合は、その方の氏名をご記入ください。決まっていない場合は、参加区分の近い方同士を事務局から提案させて戴きます。ご理解の程、よろしくお願い申し上げます。
知人との同室の宿泊
*
希望する
どちらでも良い
知人との同室の宿泊される場合、相手
方の氏名をご記入ください。
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その他ご希望・ご意見等がございましたらご記入ください。
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