オンライン交流会申し込みフォーム
へき地保健師協会『オンライン交流会2020』に参加される方は、下記よりお申し込みください。
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生年月日 *
8桁の数字でご記入ください。1980年6月6日生まれの場合:19800606
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職種 *
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保健師としての経験年数 *
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上記のうち、へき地における保健師としての経験年数 *
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現在のへき地との関わり *
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この交流会をどのような経緯でお知りになりましたか *
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交流会で聞いてみたいこと、話したいことなどあれば教えてください。
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参加費のお支払い *
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【交流会参加を機に入会を希望される方】以下の入会案内 http://ur0.work/Zhxz をご一読いただき、希望する会員種別を選択ください。※こちらの申し込みフォームで入会にチェックいただいた方は、再度の会員入会申込フォームへの記載は不要です。
会員タイプ:●正会員 年会費3000円 ●賛助会員 年会費3000円(一口以上)●学生会員 年会費0円
上記で会員を希望された方のみお答えください。会員所在マップ http://ur0.work/XHwc の掲載について了承いただけますか? 
マップ上で ”〇〇県に〇名” 程度のご紹介をさせていただきます。住所は特定されません。
所属先組織名(学校名)
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部署・役職(専攻名・学年)
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郵便番号
7桁の数字でご記入ください。(〒123-4567→1234567)
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住所
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電話番号 (携帯電話推奨)
当日等、急遽開催内容に変更が生じた時に使用いたします。
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その他、連絡・質問等ございましたら、下記へご記入ください。
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