"Obóz Sportowy" 05-11.08.2018 Formularz Zgłoszeniowy
Wypełnij formularz do dnia 27.07.2018

Prosimy podać e-mail rodziców lub uczestnika - na ten adres po 27 lipca zostanie wysłane potwierdzenie rejestracji oraz szczegółowe informacje dotyczące obozu.
Email address *
Podstawowe Informacje o obozie
Organizator: Marian Pawlas
Termin: 05-11.08.2018
Wiek : od 12 lat
Miejsce: Palowice
Koszt: 450 PLN

Kontakt: m.pawlas@palowicekwch.pl
Dane uczestnika
Imię *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
Data Urodzenia *
Data Urodzenia (Format DD.MM.RRR np. 03.02.1990)
Your answer
Miejsce urodzenia *
Your answer
PESEL *
Your answer
Imię matki *
Your answer
Imię ojca *
Your answer
Adres zamieszkania *
ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość; np. Szeroka 54c, 44-246 Palowice
Your answer
Numer Telefonu (Do kontaktu z rodzicami) *
Your answer
Numer Telefonu uczestnika
Your answer
Informacje zdrowotne - wypełnia rodzic/opiekun
Dolegliwości i objawy
Zaznacz, jeżeli któreś z podanych występują u dziecka
Na jakie pokarmy, leki dziecko jest uczulone?
wypełnić, jeżeli dotyczy dziecka
Your answer
Czy dziecko regularnie bierze lekarstwa?
wypełnić, jeżeli dotyczy dziecka
jeżeli tak, to jakie?
wypełnić, jeżeli dotyczy dziecka
Your answer
Czy w ostatnim roku dziecko brało surowicę przeciw tężcowi?
wypełnić, jeżeli dotyczy dziecka
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne, diagnostykę lub zabieg. *
Pytania / Inne
Pytania lub inne informacje, o których powinniśmy wiedzieć
Your answer
Płatności
Przedpłata: do 27 lipca 2018 należy wpłacić min. 100 zł od uczestnika na konto bankowe:

Kościół Wolnych Chrześcijan
ul.Szeroka 54c 44-246 Palowice
nr konta: 16 1020 2472 0000 6402 0496 8253
(PKO Bank Polski - Rybnik)

Tytuł wpłaty: "Obóz Sportowy 2018 + Imię i Nazwisko uczestnika"

Resztę kwoty można również zapłacić przelewem lub gotówką na miejscu.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Kościół Wolnych Chrześcijan - Zbór Palowice. Report Abuse