Pre-registro para agendar cita Covid-19 Bimodi
Favor de llenar cada uno de los campos de forma correcta. Es importante colocar toda la información necesaria ya que esto permite agilizar su registro y que su cita quede agendada lo más pronto posible.
Email address *
¿Cómo se entero de Nosotros? *
Apellido Paterno *
Apellido Materno *
Nombre (s): *
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA *
MES *
AÑO *
CURP *
Sexo *
En el caso del sexo femenino ¿Está embarazada?
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¿Cuántos meses de embarazo tiene?
¿Se encuentra en periodo de puerperio?
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¿Cuántos cuantos días de puerperio tiene?
Nacionalidad *
Si su respuesta anterior fue EXTRANJERA, favor de indicar el país
¿Es usted migrante?
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Si su respuesta anterior fue SI, favor de indicar el país de origen
Países en transito en los últimos tres meses:
Fecha de ingreso a México
MM
/
DD
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YYYY
País de nacimiento *
Entidad federativa de nacimiento *
DATOS DE DIRECCIÓN ACTUAL
Entidad de Residencia (Estado) *
Municipio de residencia: *
Localidad *
Nombre de Calle *
Número exterior *
Número Interior (Opcional)
Colonia *
Código Postal *
DATOS DE CONTACTO
Teléfono Celular *
Correo Electrónico *
Favor de seleccionar su método de pago *
¿Va a requerir factura en el pago de su estudio? *
IMPORTANTE: Si su respuesta anterior fue SI, Favor de COMPLETAR EL "PASO 4 FACTURACIÓN" EN LA PAGINA PRINCIPAL. SI SUS DATOS NO SE RECIBEN ANTES DE SU CITA, LE INFORMAMOS QUE SU FACTURA NO SERÁ REALIZADA.
¿Se reconoce cómo indígena? *
¿Habla alguna lengua indígena? *
¿Cuál es su ocupación? *
¿Pertenece a alguna institución educativa? *
¿Usted proviene de alguna empresa con convenio con Bimodi? *
Si su respuesta anterior fue SI, favor de indicar el nombre de la empresa
DATOS CLÍNICOS:
Si existen síntomas; fecha de inicio de síntomas
MM
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DD
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YYYY
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas?
Inicio súbito de los síntomas *
Fiebre *
Tos *
Cefalea (Dolor de cabeza) *
Disnea (dificultad respiratoria, falta de aire) *
Irritabilidad *
Diarrea *
Dolor torácico *
Escalofríos *
Odinofagia (dolor de garganta) *
Mialgias (dolor muscular) *
Artralgias (dolor articular) *
Ataque al estado general *
Rinorrea (escurrimiento nasal) *
Polipnea (Incremento en la profundidad y frecuencia respiratoria) *
Vómito *
Dolor abdominal *
Conjuntivitis *
Cianosis (coloración azul) *
Otro (ESPECIFICAR)
Co-morbilidad, ¿PADECE ALGUNO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
Diabetes *
EPOC *
Asma *
Inmunosupresión *
Hipertensión *
VIH/SIDA *
Enfermedad cardiovascular *
Obesidad *
Insuficiencia renal crónica *
Tabaquismo *
Otros *
Si su respuesta anterior fue SI favor de especificar cuales:
TRATAMIENTO
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antipiréticos? *
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antivirales? *
Indique si a tomado alguno de los siguientes antivirales:
Amantadina *
Rimantadina *
Zanamivir *
Oseltamivir *
¿Cuándo se inicio el tratamiento con ese antiviral?
MM
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DD
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ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
¿Tuvo contacto con otros casos de influenza o COVID-19 en las ultimas dos semanas? *
Durante las semanas previas al inicio de los síntomas tuvo contacto con:
Aves *
Cerdos *
¿Realizó algún viaje 7 días antes del inicio de signos y síntomas? *
País:
Ciudad:
¿Recibió la vacuna contra influenza en último año? *
¿Cuenta usted con médico tratante? *
Si su respuesta a la pregunta anterior fue si, Favor de escribir el nombre de su médico.
Por favor coloque el número telefónico de su médico
Por favor coloque el correo electrónico de su médico
¿Usted se ha hecho previamente algún estudio en laboratorio para diagnóstico de Covid19? *
Sí su respuesta fue Si, favor de indicar en que laboratorio.
Favor de indicar la fecha en la cual se realizo el estudio.
MM
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Indicar cual fue el resultado obtenido en su estudio
SE ME HA INFORMADO Y ME DOY POR ENTERADO DE:
Por instrucciones de la Secretaría de Salud, en caso de tener un resultado de SARS-CoV-2 detectado se dará aviso a las autoridades sanitarias estatales.
PERIODO DE VENTANA: Para que sea posible detectar al SARS-CoV-2 (COVID-19) en un paciente infectado, es necesario que la muestra se tome por lo menos 5 días después de la fecha de contagio, ya que este tiempo se requiere para que la carga viral aumente lo suficiente para que pueda ser detectada. Si la muestra se toma antes de este periodo de ventana se corre el riesgo de obtener un resultado falso negativo.Si usted requiere repetir el estudio para tener un seguimiento de la progresión de la enfermedad y su tratamiento se recomienda dejar pasar un periodo de 20 días desde el resultado positivo antes de repetir el estudio.
Bajo protesta de decir la verdad, mediante la firma de este documento hago constar que me someto de manera voluntaria a las tomas demuestras requeridas y que autorizo que dichas muestras sean utilizadas para realizar los estudios indicados al reverso, igualmente hago constar que he sido informado adecuadamente de los anteriores puntos, que los entiendo y estoy de acuerdo con ellos, habiendo tenido oportunidad de hacer las preguntas necesarias para aclarar las dudas que haya tenido.
He leído, acepto y autorizo someterme voluntariamente al estudio(s) aquí señalado(s) *
Required
Autorizo que mi(s) muestra(s) sea(n) propiedad de Bimodi *
Required
Estoy enterado del manejo y uso de mis datos personales *
BIMODI hace de su conocimiento que sus datos personales serán tratados conforme a nuestro aviso de privacidad, el cual puede consultar en www.bimodi.com, la ruta para consulta de resultados en línea es la siguiente: www.bimodi.com/consultade resultados en línea /opción pacientes/ingresar usuario/contraseña.
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