葵眼科　問診票
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
WEB問診表は、翌々日の受診までお受けします *
来院予定日を選択ください
WEB問診表で問診表を出された場合は、受付にて、WEB問診表を送っている旨を必ず、申し出てください。
(眼疾患の治療希望はなく)コンタクト処方希望のみの方は、問診表が違いますので、記入せずに直接おこしください。
アンケートではありませんので、診療の為に全項目をご記入願います
初めての受診の場合、処方診断の為に眼科基本データである矯正視力と眼圧、屈折は、感染や測定不能などの特別な理由がない限り行います。
モノモライや結膜炎等でも、測定しない為に大きな問題になった例や適切な治療が不可能なことがありますので、眼圧と視力の確認が出来ない時は、当院では、眼に触れる点眼薬や眼軟膏を基本的には処方できません 
お名前 *
ふりがな *
性別 *
年齢 *
生年月日
 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
住所 *
大田区の場合は、大田区よりあとの町名からご記入ください。
ご自宅電話番号
 *
ご自宅の電話番号がない場合は携帯番号をご記入ください
携帯電話番号
記入者と本人の関係
 *
Required
女性の方で妊娠されているか可能性がある方、授乳中の方は、診察時に、医師に直接申し出てください。
どうなさいましたか
 *
症状はいつからですか
 *
「最近」などでなく、具体的にご記入ください
該当する病気をお答えください
 *
Required
現在、眼の病気はありますか？
 *
Required
今回の件で症状のある眼は？
メヤニ
ゴロゴロ
疲れる
かすむ
涙が出る
かゆみ
腫れ
痛み
乾く
充血
何かできている
見えにくい
見にくいとお答えの方へ
見にくいのはものは？
他病院の医師に受診をすすめられた方へ
受診をすすめられた病院名をお書きください
眼の手術をしたことがありますか？
 *
眼の手術をしたことがあるとお答えの方へ
手術をしたことのある眼をご選択ください
Clear selection
目の手術をした病院名をご記入ください
目の手術をした時期をご記入ください
眼の手術をした際の病名をご記入ください
病院クリニックで処方された目薬を使っていますか？
 *
病院クリニックで処方された目薬を使っていると答えた方へ
処方の目薬の名前をご記入ください
目薬を処方された病院名をご記入ください
内服している薬、または使っている薬はありますか？
 *
内服している薬、または使っている薬があるとお答えの方へ
【内科の場合】病院名をお答えください
【内科の場合】服用している薬の名前をお書きください
【その他の科の場合】病院名をお答えください
【その他の科の場合】服用している薬の名前をお書きください
薬の副作用はありますか？
*
薬の副作用があるとお答えの方へ
副作用のある薬の名前をご記入ください
コンタクトレンズを使っていますか？
 *
コンタクトレンズを使っているとお答えの方へ
使用しているコンタクトレンズのタイプをご記入ください
使用しているコンタクトレンズの商品名をご記入ください
コンタクトレンズの使用頻度は？
Clear selection
今コンタクトをつけていますか？
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms