JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Vragen voor een gratis kennismakingsgesprek
Ik ben benieuwd naar jou en om die reden deze vragen. Vul ze svp zo concreet en volledig mogelijk in, daar hebben we beiden het meeste aan. Uiteraard behandel ik jouw informatie met zorg.
Uiteraard is het gesprek vrijblijvend.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Wat is je naam
*
Graag voor en achternaam
Your answer
Graag je (GSM) nummer voor het geval ik geen reactie op mijn mail krijg.
*
Your answer
Wat is je probleem? Inslapen? Doorslapen? Vaak wakker?
*
Your answer
Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
*
Your answer
Neem je (slaap) medicatie in? Zo ja welke en hoe lang al?
*
Your answer
Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja welke en hoe lang al?
*
Your answer
In hoeverre ben je bereid om je voedings- en leefstijl aan te pakken om je slaap te verbeteren.
*
Nee, ik wil niks veranderen, het moet vanzelf gaan.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Het maakt me niet uit wat ik moet doen, slapen zal ik
Wat zou voor jou al een hele verbetering zijn?
*
Your answer
Zijn er nog zaken die je wilt toevoegen omdat jij ze belangrijk vind?
Your answer
Optie 1
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report
