出張インフルエンザワクチン問い合わせフォーム
CAPS株式会社では医療法人社団ナイズとの連携を行い、
出張インフルエンザワクチン接種を承っております。
ご希望の法人様は以下フォームよりお問い合わせください。
フォーム回答内容確認後、担当者よりご連絡させていただきます。

※CAPSグループは東京都、埼玉県、千葉県、神奈川県、大阪府にて
　クリニックを展開しております。
　クリニックからの距離によって、お受けできない場合がございます。
　あらかじめご了承くださいませ。
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①法人名を入力してください。 *
②法人住所（接種会場住所）を入力してください。 *
③ご担当者様のお名前を入力してください。 *
④連絡先電話番号を入力してください。 *
⑤連絡先メールアドレスを入力してください。
※メールアドレスがない場合は無しと入力ください。
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⑥接種希望人数を入力してください。
※原則50名様以上で承っております。
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⑦接種希望日時を第3希望まで入力してください。【第1希望日時】
※出張インフルエンザワクチン接種は10月～12月が実施月になります。
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⑧接種希望日時を第3希望まで入力してください。【第2希望日時】
※出張インフルエンザワクチン接種は10月～12月が実施月になります。
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⑨接種希望日時を第3希望まで入力してください。【第3希望日時】
※出張インフルエンザワクチン接種は10月～12月が実施月になります。
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