Acord informat părinți NEURO4C
Formular de consimţământ informat adresat părinților în vederea includerii copilului în program
Care este scopul acestui program?
Programul de față este desfășurat în cadrul Departamentului de Psihologie Clinică si Psihoterapie al Universității Babeș-Bolyai. Prin acest program urmărim reducerea problemelor emoționale ale copiilor și adolescenților cu vârste cuprinse între 13 și 17 ani printr-o intervenţie psihologică interactivă şi inovativă, livrată prin intermediul unei platforme online.

Ce presupune participarea la program?
Etapa 1. Completarea de către fiul/ fiica dvs. a unui chestionar privind emoțiile și comportamentele sale în ultimele 6 luni. Pe baza rezultatelor, cei care îndeplinesc criteriile de eligibilitate vor fi invitați la o evaluare complexă care va dura aproximativ 1.5h pe baza unei programări prealabile în Cluj-Napoca. Cei eligibili vor fi selectați pentru pasul următor care include o serie de măsurători psiho-fiziologice (chestionare, măsurarea conductanței electrice și a variabilității neuronale cu RMN).
Etapa 2. Adolescenții vor beneficia gratuit de o intervenţie psihologică inovativă, livrată online, timp de 8 săptămâni, pentru reducerea problemelor emoționale. Imediat după încheierea programului și după 6 luni fiul/ fiica dvs va completa din nou chestionarul privind dificultățile sale emoționale.

Confidenţialitate
Toate datele colectate în cadrul acestui program vor fi tratate strict confidențial. Toate datele vor fi prelucrate statistic și vor fi folosite strict în scop științific, sub protecția anonimatului. Rapoartele rezultate în urma acestui program pot fi prezentate sub forma unor articole științifice, publicate în jurnale de specialitate, sau sub forma unor lucrări prezentate la conferințe de specialitate.

Este important să știți că:
•    Răspunsurile fiului/fiicei dvs. sunt private şi nu vor fi arătate nimănui.  
•    Fiul/fiica dvs. se va putea opri din participare în orice moment fără a da vreun motiv.
•    Dacă fiul/fiica dvs. nu doreşte să răspundă la o întrebare, sau nu doreşte să ofere anumite informații, nu este nici o problemă.
• Pentru parcurgerea fiecărei etape de evaluare (preintervenție, după intervenție, la 6 luni după încheierea intervenției) fiul/ fiica dvs va primi câte un voucher cadou EMAG în valoare de 100 de lei.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Numele dvs. *
Prenumele dvs. *
Adresa dvs. de e-mail *
Numele copilului *
Prenumele copilului *
Vârsta copilului *
Adresa de e-mail a copilului dvs. *
 Liceul la care este înscris copilul:   *
A fost vreodată copilul dvs diagnosticat cu o problemă de sănătate mintală?  *
Dacă la întrebarea anterioară ați răspuns cu da, vă rugăm să specificați diagnosticul primit.
În momentul de față copilul dvs. urmează un tratament psihologic, sau medicamentos? *
Dacă la întrebarea anterioară ați răspuns cu da, vă rugăm să specificați tipul de tratament psihologic/medicamentos folosit
Copilul dvs. poartă în prezent aparat dentar sau alte inserții fixe (de exemplu: tije, proteze, piercinguri permanente)?   *
 Dacă la întrebarea anterioară ați răspuns cu da, vă rugăm să precizați ce tip de inserție are copilul (ex. aparat dentar, contenție, piercinguri etc.):   *
Relația dvs. cu copilul *
Specificați ce tip de relație aveți cu copilul dvs. (doar dacă ați selectat la întrebarea anterioară ”Alta”)
Județul de domiciliu *
Număr de telefon părinte *
Număr de telefon copil *
Care este statutul dumneavoastră marital? *
Prelucrarea datelor cu caracter personal
Conform cerinţelor Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor) şi ale Legii nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi protecţia vieţii private, echipa de cercetare are obligaţia de a administra în condiţii de siguranţă şi numai pentru scopurile specificate, datele personale ale fiului/fiicei dvs. precum şi ale dumneavoastră: nume complet (nume şi prenume), adresa e-mail și datele (chestionarele psihologice cuprinse în acest program, număr de telefon).

Scopul colectării datelor este de a putea participa în programul mai sus menționat. Prelucrările statistice ale datelor furnizate se vor analiza la nivel de eșantion și nu vor fi prezentate individual în nici o publicație științifică rezultată. Numele, prenumele, adresa de e-mail si numărul de telefon sunt utilizate pentru a vă putea contacta în eventualitatea selectării fiului/fiicei dvs. în vederea participării la intervenţie cât și a asigura corespondența între datele și persoana fiului/fiicei dvs.  pentru a putea fi șterse în cazul în care dvs. solicitați acest lucru.

Nu sunteţi obligat(ă) să furnizaţi datele. Refuzul dumneavoastră determină însă imposibilitatea derulării activităţilor pentru scopurile mai sus indicate. Informaţiile înregistrate sunt destinate utilizării exclusiv de către membrii echipei de cercetare. 

Pentru a vă exprima acordul este necesar să alegeţi butonul: ”Sunt de acord ca fiul/ fiica mea să completeze un chestionar de evaluare inițială în vederea selecției în acest studiu”. Prin apăsarea butonului ”Sunt de acord” declarați că ați luat la cunoștință informațiile din acest formular și că sunteți de acord ca fiul/fiica dvs. să participe la acest program.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Department of Psychology.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms