One Heart Behavioral Health

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Who is completing this form / ¿Quién está completando este formulario? *

I am completing this form for myself / Estoy completando este formulario para mí

I am a parent/legal guardian completing this form for a minor / Soy padre, madre o tutor legal y estoy completando este formulario para un menor

I am a caregiver / Soy cuidador(a)

I am a social worker or case manager / Soy trabajador(a) social o administrador(a) de casos.

I am a medical provider or hospital representative / Soy proveedor(a) médico(a) o representante de un hospital

I am a court representative or probation officer / Soy representante de la corte u oficial de libertad condicional

I am completing this on behalf of an organization / Estoy completando este formulario en nombre de una organización

Full Name / Nombre Completo *

How soon are you looking to start therapy? / ¿Qué tan pronto le gustaría comenzar terapia? *

As soon as possible / Lo antes posible

Within the next 1–2 weeks / Dentro de las próximas 1–2 semanas

Within the next month / Dentro del próximo mes

Just exploring options / not sure yet / Solo estoy explorando opciones / aún no estoy seguro(a)

Date of Birth / Fecha de Nacimiento *

YYYY

Phone Number / Numero de Telefono *

Email Address / Correo Electronico

Preferred Contact Method / Método de Contacto Preferido *

Phone Call / Llamada Telefónica

Text / Mensaje de Texto

Email / Correo Electrónico

Required

Session Type / Tipo de Sesión *

In Person - Reseda (San Fernando Valley) / En Persona

In-Person - Stevenson Ranch (Santa Clarita Valley) / En Persona

Virtual Telehealth / Telesalud Virtual

On Site (Community, Workshop Hosting, etc) / Servicios en el Lugar (Comunidad, Talleres, etc.)

Required

What service are you interested in / ¿En qué servicio está interesado(a)?
*

Individual Therapy (All Ages) / Terapia Individual (Todas las Edades)

Couples & Family Therapy (All Ages) / Terapia de Pareja y Familiar (Todas las Edades)

Child Therapy (Ages 3–12) / Terapia Infantil (Edades 3–12)

Teen Therapy (Ages 13–18) / Terapia para Adolescentes (Edades 13–18)

Older Adult & Senior Therapy (55+) / Terapia para Adultos Mayores (55+)

Veteran & Military Family Therapy (All Ages) / Terapia para Veteranos y Familias Militares (Todas las Edades)

Group Therapy (All Ages & Topics) / Terapia de Grupo (Todas las Edades y Temas)

Medication Management / Manejo de Medicamentos

Trauma-Focused Therapy / Terapia Enfocada en Trauma

Substance Use & Addiction Therapy / Terapia para Uso de Sustancias y Adicciones

Court-Ordered Services (Domestic Violence, Anger Management, Parenting Classes) / Servicios Ordenados por la Corte (Violencia Doméstica, Manejo de la Ira, Clases para Padres)

Required

Payment Method / Método de Pago *

Private Insurance / Seguro Privado

Medicaid/Medi-Cal / Medicaid/Medi-Cal

Medicare

Self Pay (Sliding Scale Available) / Pago Particular (Escala Móvil Disponible)

Required

How did you hear about us? / ¿Cómo se enteró de nosotros? *

Online Search / Website (Google, directories, social media) / Búsqueda en Línea / Sitio Web (Google, directorios)

Family or Friend / Familiar o Amigo(a)

Medical Provider (Doctor, Hospital, Dialysis, Home Health) / Proveedor Médico (Médico, Hospital, Diálisis, Atención Médica en el Hogar)

Mental Health Professional / Social Worker / Profesional de Salud Mental / Trabajador(a) Social

Court or Legal Referral / Referencia de la Corte o Asuntos Legales

School or Youth Program / Escuela o Programa Juvenil

Insurance Plan / Plan de Seguro

Community Organization or Event / Organización Comunitaria o Evento

Other / Otro

Required

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