JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
CEVEC立川個別指導学習会申込み
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
メールアドレス
*
※
cevec.study@gmail.com
からのメールを受信できるよう設定お願いします。
Your answer
電話番号
*
※メールが届かない場合などに使わせていただきます。
Your answer
年齢
*
Your answer
学年
*
例:中学2年生
Your answer
参加希望の学習会日程
*
※前日・当日の申込みや申込み以外の連絡はメール
cevec.study@gmail.com
までよろしくお願いします。
12/10(水)18:30〜21:30
12/11(木)18:30〜21:30
12/14(日)13:30~16:30
12/18(木)18:30〜21:30
12/21(日)13:30~16:30
12/25(木)18:30〜21:30
Required
参加申込み時間(前の項目でチェックした日程の中で)
*
例:14:30~16:30(開始時間・終了時間どちらもご記入ください。)
Your answer
希望科目
*
算数・数学
英語
国語
Other:
参加費支払い方法
*
当日現金払い
ゆうちょ銀行振込
現金先払い(一定額お預かりして授業時間分差し引き)
メッセージ
苦手単元、志望校、質問などあれば
Your answer
次回以降の案内について
*
定期参加の方向けに毎月別のフォームを早めに送らせていただいています。
立川個別指導学習会の案内を希望する
武蔵野個別指導学習会の案内を希望する(武蔵境から徒歩1分、火金土開催)
希望しない
Required
個別指導学習会を何で知りましたか?
今後の活動のため、初回の方はお答えいただけると助かります。
知人からの紹介
子ども未来センターのホームページ
子ども未来センターでビラを見た
ビラ配りをしているスタッフから受け取った
SNSで知った
CEVECのホームページ
Other:
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report