แบบฟอร์มการขอใช้ห้องหุ่น Simulation (คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบฟอร์มการขอใช้ห้องหุ่น Simulation (คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์)

ชื่อ-นามสกุล *

อีเมล *

เบอร์โทรศัพท์ (ที่ติดต่อได้) *

กลุ่มวิชาสาขา *

สาขาการพยาบาลครอบครัวและผดุงครรภ์

สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

สาขาการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น

สาขาการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช

สาขาการพยาบาลอนามัยชุมชน

Other:

จำนวนผู้ใช้บริการ *

วัน-เวลา เริ่มใช้บริการหุ่น Simulation *

YYYY

Time

วัน-เวลา สิ้นสุดการใช้บริการหุ่น Simulation *

YYYY

Time

รายการหุ่นที่ต้องการใช้บริการ *

หุ่นจำลองผู้ใหญ่เพศหญิงสำหรับฝึกการช่วยชีวิตขั้นสูง (SUSIE)

หุ่นจำลองการคลอด สำหรับการฝึกช่วยชีวิตขั้นสูง (NOELLE)

หุ่นจำลองทารกแรกเกิดเสมือนมนุษย์ (Super Tory)

หุ่นจำลองเด็ก 5 ขวบ เสมือนมนุษย์ (PEDIATRIC HAL)

หุ่นจำลองสถานการณ์ผู้ป่วยเด็กคลอดก่อนกำหนด

หุ่นจำลองการฝึกช่วยผู้ป่วยในสถานการณ์ขั้นสูงครบวงจร (Sim Man)

Other:

วัตถุประสงค์ในการใช้บริการหุ่น Simulation *

ศึกษาด้วยตนเอง

สอนตาม มคอ.

สอบ

จัดโครงการ

Other:

การอัดวิดีโอระหว่างการใช้หุ่น Simulation *

ต้องการอัดวิดีโอ

ไม่ต้องการอัดวิดีโอ

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Faculty of Nursing, Thammasat University.

Does this form look suspicious? Report