Inscription au Siz Café - le 3 février 2021 de 18h à 19h

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Quelques informations à compléter avant de nous rejoindre !

Vos Nom et Prénom *

Ces données sont nécessaires pour votre inscription; lors du Siz-café, vous aurez la possibilité de placer un pseudonyme si vous le souhaitez.

Votre adresse e-mail pour le lien ZOOM *

Elle est obligatoire pour l'inscription sur l'application de vidéoconférence mais ne sera pas utilisée par l'association.

Pouvons-nous utiliser votre e-mail pour la suite du SIZ Café? *

oui, je suis d'accord de recevoir des informations concernant le SIZ Café

non, je ne souhaite pas recevoir d'informations complémentaires sur le SIZ Café

Required

Votre âge

20 - 29 ans

30 - 39 ans

40 - 49 ans

50 - 59 ans

60 - 65 ans

65 ans et plus

Je ne souhaite pas répondre à cette question

Other:

Votre code postal

Dites-nous d'où vous venez !

Votre statut

Dites-nous qui vous êtes professionnellement.

infirmier(e) en soins intensifs

infirmier(e) aux urgences

infirmier(e)

étudiant(e) infirmier(e)

maître de formation pratique en soins infirmiers

Je ne souhaite pas répondre à cette question

Le code postal de votre lieu de travail

Si vous le souhaitez, indiquez-nous où vous travaillez.

Des attentes en particulier?

N'hésitez pas à nous partager ce que vous attendez d'un moment d'échanges comme le Siz Café.

Une envie?

Si vous avez des idées, des suggestions, indiquez-les !

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.