Formularz zgłoszenia (application form)
W celu zapisania się na kurs należy wypełnić poniższy formularz oraz niezwłocznie wpłacić zaliczkę (300zł) na konto:

Fundacja Arte dei Suonatori
nr konta: 50 1440 1387 0000 0000 1250 2157
tytułem: Wpłata na cele statutowe, Imię i Nazwisko uczestnika

Zgłoszenie bez potwierdzenia w postaci zaliczki nie będą przyjmowane. Wpłacone zaliczki z innym tytułem nie będą stanowić potwierdzenia zgłoszenia i zostaną zwrócone.

Potwierdzenie zgłoszenia zostaną przesłane mailem.

29 czerwca - 6 lipca 2019, ŻYCHLIN (koło Konina)
Imię i nazwisko (name and surname) *
Your answer
Data urodzenia (date of birth) *
MM
/
DD
/
YYYY
PESEL (ID card number) *
Your answer
numer telefonu Uczestnika (telephone number) *
Your answer
adres e-mail do kontaktu (e-mail address) *
Your answer
Intensywność kursu (number of lessons) *
Instrument (choose your instrument) *
Imiona rodziców/prawnych opiekunów (parents' names) *
Your answer
Numery telefonów do rodziców/prawnych opiekunów (parents' telephone numbers) *
Your answer
Adres zamieszkania (place of residence) *
Your answer
Repertuar (your repertoire) *
Your answer
Nazwa szkoły muzycznej (your music school) *
Your answer
Adres szkoły muzycznej (music school address) *
Your answer
Nauczyciel prowadzący (teacher's name) *
Your answer
Numer telefonu nauczyciela *
Your answer
Adres email nauczyciela *
Your answer
Późniejszy przyjazd/wcześniejszy wyjazd (late arrival/early departure)
Your answer
Proszę o zakwaterowanie z: (I want a room with:)
Your answer
Inne: (other:)
Your answer
Specjalna dieta: (special diet:)
Your answer
Skąd dowiedzieli się Państwo kursach? *
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/dziecka danych osobowych, obejmujące przesyłanie informacji drogą telefoniczną, elektroniczną lub pocztową. (I hereby give consent to process my personal data, including the transmissionof information by phone, email or post.) *
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem i akceptuję warunki Kursu oraz wyrażam zgodę na udział córki/ syna w Kursach. (I declare that I have familiarized myself and accept the rules and terms of the masterclass.) *
Wyrażam zgodę na umieszczenie mojego/dziecka wizerunku (zdjęć) w materiałach promocyjnych oraz na portalach społecznościowych Impresariatu Muzycznego. (I understand and agree that my image may be used on Impresariat Muzyczny – Jan Romanowski website, as well as in promotional materials and social networks.) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms