契約団体様 健診予約フォーム
三田国際ビルクリニックの契約団体様に所属される方専用の健診予約フォームです。
インターネットでのご予約は仮予約となります。
三田国際ビルクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
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お名前(フリガナ) *
性別 *
生年月日 *
西暦の誤入力にご注意ください
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郵便番号 *
ハイフンも記入ください(例:108-0073)
住所 *
電話番号 *
ハイフンも記入ください(例:03-3454-8614)
当院での健診受診ははじめてですか? *
会社名 *
所属健保名 *
以下を参考に保険証の記号、番号をご記載ください
保険証記号 *
保険証番号 *
続柄 *
健保補助をご利用ですか *
ご利用の代行機関名
ご希望の健診の種類 *
〈その他〉を希望される場合で、コース名が分かる方はご記載ください(ex イーウェル一般健診A1コース                                              ※予約サイト「マーソ」「ここカラダ」に記載のコースとは異なりますのでご了承ください。
胃カメラ・婦人科検査やオプションのご希望を記載ください *
※マンモグラフィ検査は当院ではご案内が出来ない検査となります。                            また、予約サイト「マーソ」「ここカラダ」に記載の料金とは異なりますのでご了承ください。
Required
カレンダー(曜日などを確認する際、ご活用ください )
第1 希望日(日・祝は不可) *
胃カメラ検査は月-土の午前および水曜午後、婦人科は月・火・水・金の午前を選択ください
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第2 希望日(日・祝は不可)
胃カメラ検査は月-土の午前および水曜午後、婦人科は月・火・水・金の午前を選択ください
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第3 希望日(日・祝は不可)
胃カメラ検査は月-土の午前および水曜午後、婦人科は月・火・水・金の午前を選択ください
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希望受付時間(午後の方が空いています) *
胃カメラ検査は月-土の午前および水曜午後、婦人科は月・火・水・金の午前を選択ください
その他(自由記載)
注意事項
胃カメラ検査は月-土の午前および水曜午後、婦人科は月・火・水・金の午前の実施です。申し込みご希望日時にお間違いがないかご確認ください。
インターネットでのご予約は仮予約となります。三田国際ビルクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
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