Paciente o tutor/a de usuarios/as de Cannabis con fines medicinales
Necesitamos su apoyo para que el reglamento de Cannabis Medicinal se aplique de la mejor forma ¡Es tarea de todos/as!
A pedido del Ministerio de Salud, la FECAME - Perú, Cannabis Gotas de Esperanza, el Centro de Estudios de Cannabis y la Sociedad Médica del Cannabis, necesitamos presentar información directa de los/las pacientes, para que regulen el uso acorde con nuestras necesidades para tener calidad de vida.
Agradecemos que ingrese su número de DNI para dar validez a esta base de datos, pero si no desea hacerlo, la información también será útil .
Este cuestionario será confidencial, solo se publicarán las estadísticas.

La encuesta tiene campos obligatorios*, no es necesario rellenar los que NO lo son para poder enviarla.

¡Agradecemos su gentil colaboración!

Número de DNI
Si usted no ingresó su DNI, ¿Cuál es la razón?
Edad *
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Lugar de residencia actual: región *
Lugar de residencia actual: provincia *
Lugar de residencia actual: distrito *
¿Qué problema de salud tiene Ud.? *
¿Hace cuanto tiempo fue diagnosticado/a? *
Tiempo de uso de tratamiento con Cannabis
¿En qué forma usa la Cannabis? *
Required
Cantidad (en gramos o mililitros) de Cannabis que usa Ud. por día (1ml = 17 gotas aprox.)
Medio por el que se enteró del tratamiento con Cannabis
¿Cuenta Ud. con receta médica? *
¿Cuenta Ud. con seguro de salud? *
¿Acompaña el tratamiento de Cannabis con algún medicamento prescrito? *
Si has respondido SI, ¿Con cuántos otros medicamentos prescritos?
¿La Cannabis ha reemplazado a otros medicamentos que estaba utilizando? *
Efectividad percibida del tratamiento prescrito (0 significa ninguna efectividad y 5 efectividad total del tratamiento) *
Efectos adversos percibidos por el tratamiento prescrito (0 significa ningún efecto adverso y 5 muchos efectos adversos, incluso graves) *
Percepción de embriaguez al usar Cannabis. (O cuando la percepción es mínima y 5 cuando la percepción es máxima)
Somnolencia (O cuando la percepción es mínima y 5 cuando la percepción es máxima)
Sientes cambios positivos en tu estado de ánimo (O cuando la percepción es mínima y 5 cuando la percepción es máxima)
Verborrea (O cuando la percepción es mínima y 5 cuando la percepción es máxima)
Mareos/Náuseas (O cuando la percepción es mínima y 5 cuando la percepción es máxima)
¿Siente Ud. angustia si tuviera que dejar el tratamiento con Cannabis?
Si respondió SÍ ¿Por qué?
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