English Summer Camp 2018
申込書兼親権者同意書
Email address *
お申し込み日 *
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参加者 氏名 *
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参加者 氏名(フリガナ) *
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通学先(学校名・学年) *
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性別 *
年齢 *
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生年月日 *
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住所 *
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Email (保護者) *
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携帯電話 (保護者) *
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参加者との続柄 *
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在籍クラス *
普段の健康状態についてご記入ください。
身長 (cm) *
Your answer
体重 (kg) *
Your answer
平熱 (℃) *
Your answer
血液型 (型) *
Your answer
あてはまるものがあればチェックして下さい。 *
Required
持病 (無・有)(留意点) *
Your answer
アレルギー症 (無・有)(留意点) *
Your answer
夜尿症 (無・有)(留意点) *
Your answer
偏食 (無・有)(留意点) *
Your answer
薬品について (常用薬) *
Your answer
使用すると副作用をおこす薬 *
Your answer
キャンプ中に撮影した写真や動画を、次年度以降のパンフレット等に使用させていただく場合がございますので予めご了承ください。 *
Required
お支払い方法 *
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