FORMULIR LAPORAN WHISTLEBLOWER
Mohon untuk mengisi data di bawah ini jika ditemukan adanya tindakan pelanggaran serius atau penyimpangan yang tidak sesuai dengan ketentuan internal institusi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Perlu diketahui, jika diperlukan, maka pihak pelapor akan dihubungi untuk memberikan keterangan yang berhubungan dengan investigasi yang dilakukan.
INFORMASI PELAPOR
Nama
Jabatan
Unit / Bagian
No.Telp/HP *
Email *
INFORMASI TERLAPOR
Nama *
Jabatan *
Unit / Bagian *
INFORMASI SAKSI (jika ada)
Nama
Jabatan
Unit / Bagian
No.Telp/HP
Email
Pengaduan: Jelaskan secara singkat tindakan pelanggaran serius atau penyimpangan yang anda ketahui. Cantumkan juga tindakan seperti apa, siapa, kapan, dimana dan bagaimana pelanggaran tersebut dilakukan. Jika ada beberapa tindakan pelanggaran yang terjadi maka sebutkan masing-masing pelanggaran dengan membubuhkan nomor urut di masing-masing pelanggaran yang dituliskan
1. Kejadian pelanggaran/penyimpangan apa yang hendak dilaporkan? *
2. Siapa nama dan jabatan terlapor yang melakukan tindakan pelanggaran/penyimpangan tersebut? *
3. Kapan tindakan pelanggaran/penyimpangan ini terjadi dan kapan anda mengetahuinya? *
4. Dimana tindakan pelanggaran/penyimpangan ini terjadi? *
5. Apakah ada bukti-bukti yang bisa anda sertakan? *
6. Apakah ada pihak lain yang terlibat dalam tindakan pelanggaran/penyimpangan yang anda laporkan diatas? *
7. Apakah ada saksi mata atas kejadian tersebut? (Nama/Jabatan)
8. Bagaimana tindakan pelanggaran tersebut terjadi? (Jelaskan proses kronologi) *
9. Apakah kejadian pelanggaran ini mengakibatkan kerugian secara finansial terhadap institusi? *
10. Berapa jumlah kerugian finansial yang diperkirakan, jika ada
11. Apakah tindakan pelanggaran/penyimpangan ini pernah terjadi sebelumnya? Jika pernah, kapan dan dimana? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy