元智大學課前自我檢疫聲明表
為防疫安心上課,請推廣教育同學於上課入校前自我檢測確實填答,終身教育部關心您!
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姓名 *
手機 *
課程名稱 *
本人14天內有發燒(> 37.5 oc) 症狀(哪一天)
MM
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YYYY
Travel history 最近14日內旅遊史? *
Occupation 您的職業別為何? *
Contact history 接觸史 :您近期接觸及出入場所? *
Cluster 群聚史 :您近一個月內群聚史? *
是否接種疫苗 *
註:1.最新疫情警示依政府最新公告為主。                                                                    2.本調查表供本校防疫備存,不作其他用途,請學員確認聲明均為屬實。
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