Oro MyoFunktionel Terapi (OMFT) 18 år+
Dette spørgeskema udfyldes, når du har besluttet dig for at få hjælp til OMFT - herunder tjek af stramt tungebånd hos Lebahn.
Hvis du er i tvivl om, du har brug for hjælp, eller er i tvivl om hvilket skema, du skal udfylde, bedes du først tage kontakt til os via kontaktformularen her: www.lebahn.dk/kontakt/ så vi kan hjælpe dig med afklaring.
Email address *
01 Navn
Your answer
02 Fuld adresse
Your answer
03 CPR nummer
Your answer
04 Telefon nr.
Your answer
05 Samtykkeerklæring
For at kunne overholde persondataloven samt at kunne give optimal behandling, er det nødvendigt at du giver samtykke til oprettelse af journal (hvori dette spørgeskema ender via GDPR sikker forbindelse).
Du kan til enhver tid få aktindsigt og annullere samtykkeerklæringen.
Ved at udfylde dette spørgeskema samtykker du.
06 Hvor har du hørt om os?
Your answer
07 Beskriv overordnet dit helbred
Your answer
08 Medicinsk/lægeligt
Har du fejlet eller fejler noget,som vi bør vide noget om? Feks. allergi, spiseforstyrrelse, madfobi/svær kræsenhed, øreproblemer, hævede mandler/polypper, hjerteproblemer, epilepsi, blødningstendens, epilepsi, ADHD/ADD, autisme, forstoppelse/ diarre, refluks, pille/stofmisbrug, angst. Beskriv
Your answer
09 Beskriv din kropsholdning - feks rank, sammensunken, spændstig, slap, ludende, osv.
Your answer
10 Hvordan vil du bedømme din tandstatus i dag? (1-5 hvor 1 er bedst)
Your answer
11 Har du haft eller har problemer med at tygge og åbne kæberne? klikker de?
Your answer
12 Skærer du tænder? hvis ja, har du en bideskinne?
Your answer
13 Har du fået rettet tænder? hvis ja, beskriv dit tandreguleringsforløb
Your answer
14 Havde du problemer med at spise som spæd/tumling? (amning/flaske/skemad)
Your answer
15 Hvordan er dine spisevaner nu?
Spiser en madvare/konsistens ad gangen. Foretrækker opdelt tallerken/mad må ikke røre hinanden. Spiser langsomt. Spiser hurtigt. Propper sig. Spiser typisk med åben mund. Smasker. Sluger mad. Som normalt tygges. Spiser maden forrest i munden. Drikker sig mæt. Skyller mad ned med væske. Har hørlige/besværede synk. Har brækfornemmelse ved kendt mad. Har brækfornemmelse ved ny mad. Får maden galt i halsen. Kaster op under måltidet. Kaster op efter måltidet. Spytter mad ud. Taber mad ud af munden under tygning/forarbejdning. Bruger fingre til hjælp ved håndtering i munden. Piller mad ud med fingrene. Afviser visse madvarer. Afviser hele fødevaregrupper (feks. kød/grønt) Foretrækker bestemte mærker (afviser kopivarer) Reagerer kraftigt/negativt, når opfordret til at smage på ny mad
Your answer
16 Hvilke madkonsistenser er foretrukne nu? Ingen foretrukne, sej/fast, blød, sprød, kraftig smag, fad smag
Your answer
17 Har du problemer med at drikke væske/nok væske? hvis ja hvordan?
Your answer
18 Drikker du ofte/meget, mens du spiser? skriv 1 til 5 (1 er aldrig og 5 ofte/altid)
Your answer
19 Har du eller har haft en af følgende vaner? Hvis ja, så skriv hvilken/hvilke og hvor ofte samt om du har forsøgt at stoppe
Brugte sut. Suttede på tommelfinger. Sutter på finger/flere fingre. Sutter på læbe. Sutter på tunge. Slikker læbe. Bider i læbe. Bider i finger. Bider i tøj. Bider i legetøj. Bider negle/neglebånd. Har åben mund. Har åben mund med tunge, der falder frem/ligger lavt i munden. Skubber tungen frem mod tænderne. Skubber tungen frem mellem tænderne
Your answer
20 Har du problemer med tæt næse? allergi? Er du ofte forkølet eller har hals/kæbe/pandehulebetændelse?
Your answer
21 Har du eller har du haft astmatisk bronkitis eller asma? Hvis ja, hvor ofte problemer og hvilken medicin?
Your answer
22 Fra 1 til 5, hvor god er din søvn typisk? (hvor 1 er god og 5 dårlig) Har du natlige opvågninger?
Your answer
23 Snorker du? Hvis ja, hvor ofte. Vågner du af din snorken? hvor voldsomt er det? Er der mistanke om at søvn apnø?
Your answer
24 hvor frisk og udhvilet er du, når du vågner? (hvor 1 er helt udhvilet og 5 er meget træt)
Your answer
25 Har du haft hævede polypper eller mandler? Hvis ja, har du fået dem fjernet?
Your answer
26 Har du eller har haft væske på ørene? har du haft dræn i? Hvis ja, hvor mange gange
Your answer
27 Andre øre, næse, hals problemer? (F.eks. skæv skillevæg i næsen)
Your answer
28 Har du haft stramt tungebånd? Hvis ja, hvem har behandlet? hvor gammel var du?
Your answer
29 Har du haft stramt læbebånd? hvis ja, hvem har behandlet? Hvor gammel var du?
Your answer
30 Har du problemer med udtalen? F.eks. læspen, utydelig tale, kortåndet ved lange sætninger
Your answer
31 Andet som er vigtigt at nævne?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Lebahn.dk. Report Abuse - Terms of Service